Linee guida per la chirurgia bariatrica

LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO NUTRIZIONALE, METABOLICO E NON CHIRURGICO NELLA FASE PERI-OPERATORIA DEL PAZIENTE SOTTOPOSTO A CHIRURGIA BARIATRICA – AGGIORNAMENTO 2013
A CURA DI AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS (AACE), THE OBESITY SOCIETY (TOS), AMERICAN SOCIETY FOR METABOLIC & BARIATRIC SURGERY (ASMBS)

Jeffrey I. Mechanick, MD1*; Adrienne Youdim, MD2; Daniel B. Jones, MD, MS3; W. Timothy Garvey, MD4; Daniel L. Hurley, MD5; M. Molly McMahon, MD5; Leslie J. Heinberg, PhD6; Robert Kushner, MD7; Ted D. Adams, PhD, MPH8; Scott Shikora, MD9; John B. Dixon, MBBS, PhD10; Stacy Brethauer, MD11

  1. Co-Presidente, Icahn School of Medicine at Mount Sinai, New York, New York
  2. Co-Presidente, Cedars Sinai Medical Center, Los Angeles, California
  3. Co-Presidente, Harvard Medical School, Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, Massachusetts
  4. Estensore principale, AACE, University of Alabama at Birmingham, Birmingham VA Medical Center, Birmingham, Alabama
  5. Estensore principale AACE, Division of Endocrinology, Diabetes, Metabolism, and Nutrition, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota
  6. Estensore principale TOS, Cleveland Clinic Lerner College of Medicine, BMI Director of Behavioral Services, Cleveland, Ohio
  7. Estensore principale TOS, Northwestern University, Feinberg School of Medicine, Chicago, Illinois,
  8. Estensore principale TOS, Health & Fitness Institute, Intermountain Healthcare and Cardiovascular Genetics Division, University of Utah School of Medicine, Salt Lake City, Utah
  9. Estensore principale ASMBS, Harvard Medical School, Center for Metabolic Health and Bariatric Surgery, Brigham and Women’s Hospital, Boston, Massachusetts
  10. Estensore principale ASMBS, Professor and Head of Clinical Obesity Research, Baker IDI Heart and Diabetes Institute, Head of Obesity Research, Monash University, Melbourne, Australia
  11. Estensore principale ASMBS, Bariatric and Metabolic Institute, Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio

*Corrispondenza a Dr. Jeffrey I. Mechanick, Icahn School of Medicine at Mount Sinai, 1192 Park Avenue, New York, NY 10128. E-mail: Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. È necessario abilitare JavaScript per vederlo.

Queste linee guida sono fatte proprie da European Association for the Study of Obesity (EASO), International Association for the Study of Obesity (IASO), International Society for the Perioperative Care of the Obese Patient (ISPCOP), Society of American Gastrointestinal Endoscopic Surgeons (SAGES), American College of Surgery (ACS), e International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders (IFSO).

Per un accordo reciproco fra autori ed editori delle rispettive riviste, questo lavoro viene pubblicato congiuntamente da Surgery for Obesity and Related Diseases 2013; doi:10.1016/j.soard.2012.12.010, Obesity doi:10.1002/oby.20461, Endocrine Practice 2013; doi:10.4158/EP12437.

All rights reserved. © 2013 American Association of Clinical Endocrinology
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Traduzione a cura di Roberto Attanasio


 Abbreviazioni

  • 25OH-D = 25-OH-vitamina D
  • AACE = American Association of Clinical Endocrinologists
  • ACS = American College of Surgeons
  • Anti-H2 = inibitori del recettore istaminergico di tipo 2
  • ASMBS = American Association of Metabolic and Bariatric Surgery
  • BED = binge eating disorder
  • BMI = indice di massa corporea (body mass index)
  • BPD-DS = diversione bilio-pancreatica con deviazione duodenale (biliopancreatic diversion with duodenal switch)
  • CCS = serie di casi clinici (clinical case series)
  • CK = creatin-chinasi
  • CPAP = ventilazione a pressione continua positiva (continuous positive airway pressure)
  • CPG = linee guida per la pratica clinica (clinical practice guidelines)
  • CVD = malattia cardio-vascolare (cardiovascular disease)
  • DEA-S = deidro-epi-androsterone solfato
  • DMT2 = diabete mellito tipo 2
  • DXA = dual-energy x-ray absorptiometry
  • ECG = elettrocardiogramma
  • EP = embolia polmonare
  • ev = endovena
  • FANS = anti-infiammatori non steroidei
  • FDA = U.S. Food and Drug Administration
  • GERD = malattia da reflusso gastro-esofageo (gastrointestinal reflux disease)
  • GLP-1 = glucagon-like peptide 1
  • HbA1c = emoglobina glicata
  • HDL = lipoproteine ad alta densità (high-density lipoprotein)
  • HOMA = Homeostasis Model Assessment
  • HR = hazard ratio
  • im = intramuscolo
  • IMA = infarto miocardico
  • LAGB = bendaggio gastrico regolabile (laparoscopic adjustable gastric band)
  • LDL = lipoproteine a bassa densità (low-density lipoprotein)
  • LE = livello di evidenza
  • LMWH = eparina a basso peso molecolare (low molecular weight heparin)
  • LSG = sleeve gastrectomy laparoscopica
  • MLE = miglior livello di evidenza
  • MMG = medico di medicina generale
  • MNRCT = metanalisi di studi controllati non randomizzati (meta-analysis of nonrandomized controlled trials)
  • MRCT = metanalisi di studi controllati randomizzati (meta-analysis of randomized controlled trials)
  • NA = non applicabile
  • NAFLD = steatosi non alcolica (nonalcoholic fatty liver disease)
  • NASH = steatoepatite non alcolica (nonalcoholic steatohepatitis)
  • NE = nutrizione enterale
  • N-E = non evidenza
  • NIPHS = ipoglicemia pancreatogena non da insulinoma (noninsulinoma pancreatogenous hypoglycemia syndrome)
  • NP = nutrizione parenterale
  • NRS = punteggio di rischio nutrizionale (nutritional risk score)
  • NSQIP = programma nazionale di miglioramento della qualità chirurgica (national surgical quality improvement program)
  • OHS = sindrome da ipoventilazione dell’obesità (obesity hypoventilation syndrome)
  • OR = odds ratio
  • OSA = apnea ostruttiva del sonno (obstructive sleep apnea)
  • PCOS = sindrome dell’ovaio policistico
  • PCR = proteina C-reattiva
  • PCS = studio prospettico di coorte (prospective cohort study)
  • PI = perdite intestinali
  • po = orale
  • PPI = inibitore di pompa protonica (proton pump inhibitor)
  • PTH = paratormone
  • RCT = studio controllato randomizzato (randomized controlled trial)
  • RML = rabdomiolisi
  • Rx = radiografia
  • RYGB = by-pass gastrico con ricostruzione secondo Roux–en-Y (Roux-en-Y gastric bypass)
  • SCR = singolo case report
  • SG = sleeve gastrectomy
  • SS = studio di sorveglianza
  • ST = studio trasversale
  • TC = tomografia computerizzata
  • TEV = trombo-embolia venosa
  • TOS = The Obesity Society
  • TSH = tireotropina (thyroid-stimulating hormone)
  • TVP = trombosi venosa profonda
  • WHO = Organizzazione Mondiale della Sanità

 RIASSUNTO

L’aggiornamento di queste linee guida è stato commissionato dai Consigli Direttivi di AACE, TOS e ASMBS e aderisce al protocollo AACE 2010 per la produzione standardizzata di linee guida per la pratica clinica (CPG). Ogni raccomandazione è stata rivalutata e aggiornata sulla base dell’evidenza e di fattori soggettivi secondo protocollo. Esempi di argomenti ampliati in questo aggiornamento sono: il paziente con diabete di tipo 2 (DMT2), la chirurgia bariatrica nei pazienti on obesità lieve, il deficit di rame, il consenso informato, aspetti comportamentali. In questo aggiornamento 2013 ci sono 74 raccomandazioni (di cui 56 riviste e 2 nuove), in confronto alle 164 dell’edizione originale del 2008. Ci sono 403 riferimenti bibliografici, di cui 33 (8.2%) sono di livello di evidenza (LE) 1, 131 (32.5%) di LE 2, 170 (42.2%) di LE 3 e 69 (17.1%) di LE 4. Rispetto all’edizione del 2008, la proporzione di studi di buon livello (LE 1 e 2) è maggiore (40.4% vs 16.5%). Queste linee guida aggiornate sono il riflesso di recenti integrazioni alla base di evidenza. La chirurgia bariatrica rimane una procedura efficace e sicura per l’obesità in pazienti selezionati. È obbligatorio un approccio multidisciplinare alla cura peri-operatoria dei pazienti, specialmente per quanto riguarda gli aspetti metabolici e nutrizionali.


 

Bibliografia  
Commento sulla situazione italiana 
Indice
Introduzione
Metodi
Riassunto operativo
D 1 A quali pazienti proporre la chirurgia bariatrica? (R 1-3)
D 2 Quale procedura bariatrica scegliere? (R 4)
D 3 Qual è il trattamento pre-operatorio dei potenziali candidati alla chirurgia bariatrica?  (R 5-10)
D 4 Quali sono gli elementi da valutare prima di sottoporre il paziente alla chirurgia bariatrica? (R 11-30)
D 5 Come ottimizzare le cure nella fase post-operatoria precoce? (R 31-41)
D 6 Qual è il follow-up ottimale dopo la chirurgia bariatrica? (R 42-71)
D 7 Quali sono i criteri per il ricovero ospedaliero dopo la chirurgia bariatrica? (R 72-74)
Base di evidenza (D 1-7)

 


 INTRODUZIONE

L’obesità rappresenta tuttora un problema maggiore per la salute pubblica negli Stati Uniti, dove secondo dati del 2009-2010 più di un terzo degli adulti sono definiti obesi sulla base di un indice di massa corporea (BMI) ≥ 30 kg/m2 (1 [LE 3, SS]). L’obesità è stata associata a un aumentato rischio di mortalità per tutte le cause (2 [LE 3, SS]) e di significative comorbilità mediche e psico-sociali. L’obesità non è solo una patologia cronica ma dovrebbe essere considerata come uno stato di malattia (3 [LE 4, N-E]). I trattamenti non chirurgici sono efficaci nell’indurre un calo ponderale del 5-10% e nel migliorare lo stato di salute negli individui gravemente obesi, ottenendo un beneficio cardio-metabolico (4 [LE 1, RCT]). Le procedure di chirurgia bariatrica sono indicate nei pazienti con obesità clinicamente grave. Attualmente, rappresentano il trattamento più efficace e duraturo per l’obesità. Inoltre, sebbene il tasso di obesità complessiva e le procedure di chirurgia bariatrica abbiano raggiunto un plateau negli Stati Uniti, la percentuale di obesità grave è ancora in crescita e ci sono oggi circa 15 milioni di persone negli Stati Uniti con BMI ≥ 40 kg/m2 (1 [LE 3, SS]; 5 [LE 3, SS]). Solo l’1% della popolazione clinicamente candidabile è sottoposto a trattamento chirurgico dell’obesità (6 [LE 3, SS]). Vista la necessità in continua crescita di chirurgia bariatrica per il trattamento dell’obesità, è evidente che sono assolutamente necessarie linee guida per la pratica clinica (CPG) sull’argomento, che devono stare al passo con i tempi. Dalle CPG TOS/ASMBS/AACE del 2008 sul trattamento nutrizionale, metabolico e non chirurgico nella fase peri-operatoria del paziente sottoposto a chirurgia bariatrica (7 [LE 4; CPG]), sono emersi dati significativi riguardanti un ampio spettro di procedure chirurgiche disponibili per il trattamento dell’obesità. Una ricerca computerizzata della letteratura eseguita il 15/2/2012 su PubMed usando la chiave di ricerca “chirurgia bariatrica” ha rilevato un totale di 14.287 lavori, di cui 6.800 dal 2008 al 2012. Sono quindi necessarie CPG aggiornate per guidare il clinico nella cura del paziente sottoposto a chirurgia bariatrica.
Quali sono i progressi significativi avvenuti dal 2008 nel campo della chirurgia bariatrica? La sleeve gastrectomy (SG, SG laparoscopica [LSG]) ha dimostrato benefici confrontabili con quelli di altre procedure bariatriche e non è più considerata una metodica sperimentale (8 [LE 4, N-E]). Una banca-dati nazionale con aggiustamento del rischio colloca la SG fra il bendaggio gastrico (laparoscopic adjustable gastric band [LAGB]) e il by-pass gastrico con ricostruzione secondo Roux–en-Y (RYGB) per quanto riguarda calo ponderale, risoluzione delle comorbilità e complicanze chirurgiche (9 [LE 2, PCS]). Il numero di procedure di SG è aumentato con la maggior copertura assicurativa (9 [LE 2, PCS]).
Altre procedure stanno guadagnando terreno, come la plicatura gastrica, la neuro-modulazione elettrica e le tubulizzazioni endoscopiche, ma non ci sono ancora sufficienti dati sull’esito di queste procedure, che perciò devono essere ancora considerate sperimentali e quindi rimangono al di fuori dell’ambito di aggiornamento di queste CPG.
Stanno anche venendo alla luce dati sulla chirurgia bariatrica in gruppi specifici di pazienti, tra cui quelli con obesità lieve-moderata, diabete di tipo 2 (DMT2) con obesità di primo grado (BMI 30-34.9 kg/m2) e quelli molto giovani o più anziani. Gli studi clinici hanno dimostrato l’efficacia a breve termine di LAGB nell’obesità lieve-moderata (10 [LE 1, RCT]; 11 [LE 2, PCS]; 12 [LE 2, PCSA]; 13 [LE 3, SS]). Questo ha portato la Food and Drug Administration (FDA) ad approvare l’uso di LAGB nei pazienti con BMI 30-35 kg/m2 e DMT2 o altre comorbilità (14 [LE 4, N-E]). Sebbene ancora controversa, questa decisione è stata condivisa dalla International Diabetes Federation, che ha proposto che possano essere candidabili a procedure bariatriche pazienti con DMT2 e BMI > 30 kg/m2 con compenso glicemico non ottimale nonostante una terapia farmacologica ottimizzata (15 [LE 4, N-E]). Sta quindi prendendo piede il termine di “chirurgia metabolica”, per indicare procedure mirate a trattare il DMT2 e ridurre i fattori di rischio cardio-metabolici. Uno studio ha dimostrato che fino al 72% dei casi di pazienti con DMT2 ha ottenuto la remissione dopo 2 anni dalla chirurgia metabolica, anche se questa percentuale a 10 anni si riduce al 36% (16 [LE 2, PCS]). Uno studio più recente con RYGB ha ottenuto la remissione del diabete nel 62% dei casi a 6 anni (17 [LE 2, PCS]). Non sono ancora ben noti gli effetti complessivi a lungo termine della chirurgia bariatrica sui tassi di remissione del DMT2. Inoltre, non è noto il possibile effetto positivo di trascinamento di un periodo di remissione sul rischio cardio-vascolare a lungo termine nei pazienti che vanno incontro a recidiva di DMT2 dopo anni dalla chirurgia. Il meccanismo di remissione del DMT2 non è stato ancora completamente chiarito, ma, oltre a restrizione calorica e calo ponderale, sembra coinvolgere un effetto incretinico (procedure SG e RYGB). Questi dati potrebbero allargare la platea dei possibili candidati a chirurgia bariatrica e metabolica.
Un’altra area che ha recentemente suscitato interesse è quella della chirurgia bariatrica per pazienti più giovani e più anziani. I criteri di consenso del 1991 dei National Institutes of Health avevano limitato il trattamento chirurgico dell’obesità agli adulti (18 [LE 4, N-E]). Fino al 2003 meno dello 0.7% delle procedure bariatriche erano state eseguite in adolescenti (< 20 anni) (19 [LE 3, SS]). Però, nei centri accademici il numero di procedure bariatriche negli adolescenti è quasi raddoppiato dal 2002-2006 fino a oltre 100 casi/anno nel 2007-2009 (20 [LE 3, SS]). Nella coorte 2007-2009 morbilità e mortalità sono state rispettivamente 2.9% e 0% (20 [EL3, SS]).
L’età > 45 anni è stata considerata in alcune casistiche come un fattore di rischio per la chirurgia bariatrica, ma i dati sono controversi. Dati prospettici raccolti in un singolo centro accademico hanno dimostrato un aumento di 3 volte della mortalità nei pazienti ≥ 55 anni rispetto ai più giovani (21 [LE 3, SS]). Però, l’aumento della mortalità con l’età è stato smentito dai recenti dati su 48.378 pazienti del programma nazionale di miglioramento della qualità chirurgica dell’American College of Surgeons (ACS NSQIP) (22 [LE 3, SS]). Molti programmi di chirurgia bariatrica hanno fissato dei cut-off arbitrari a 65-70 anni, ma altri programmi eseguono una valutazione complessiva dello stato di salute e del rischio.
Il punteggio per il rischio di mortalità della chirurgia dell’obesità di De Maria et al. (23,24) ha identificato 5 fattori di rischio pre-operatori in grado di fungere da predittori del rischio di morbilità e mortalità dopo 30 giorni da RYGB: età avanzata (≥ 45 anni), “super-obesità” (BMI ≥ 50 kg/m2), ipertensione arteriosa, sesso maschile ed embolia polmonare (EP) o surrogati (23 [LE 3, SS]; 24 [LE 3, SS]). Però, un recente studio multicentrico su 4.776 pazienti sottoposti a chirurgia bariatrica non ha confermato tali dati (25 [LE 2, PCS]). Lo studio di valutazione longitudinale LABS ha identificato come predittori indipendenti di esito avverso a 30 giorni (morte compresa) un’anamnesi di trombofilia (trombosi venosa profonda – TVP – o EP), apnea ostruttiva del sonno (OSA) e stato funzionale, mentre età e sesso non erano predittori indipendenti (25 [LE 2, PCS]). Inoltre, segnalavano mortalità a 30 giorni solo nello 0.3% delle procedure di RYGB e LAGB, percentuale minore di quella riportata in precedenza (25 [LE 2, PCS]).
Nonostante le note complicanze della chirurgia bariatrica, la mortalità complessiva è diminuita dal 2008. I dati dello studio SOS, ampio studio prospettico osservazionale in oltre 2000 pazienti svedesi sottoposti a chirurgia bariatrica, hanno dimostrato una diminuzione della mortalità nei soggetti operati rispetto ai controlli accoppiati (obesi non operati) (hazard ratio – HR – = 0.71 a 10 anni) (17 [LE 2, PCS]). Dati più recenti su questa coorte seguita fino a 20 anni hanno dimostrato HR di 0.47 per la morte cardio-vascolare (ictus e infarto miocardico) nei pazienti operati rispetto ai controlli obesi (26 [LE 2, PCS]). In un’altra coorte, a 7 anni da RYGB rispetto ai controlli si è osservata una riduzione del 40% della mortalità complessiva, del 56% per coronaropatia, del 92% per DMT2 e del 60% per cancro (27 [LE 2, RCCS]).
Il numero di operazioni di chirurgia bariatrica negli Stati Uniti è cresciuto parallelamente all’aumento della prevalenza dell’obesità. Anche se si profilano all’orizzonte trattamenti farmacologici promettenti per l’obesità, in questo momento la chirurgia bariatrica mantiene la superiorità sui trattamenti non chirurgici relativamente ai benefici a breve termine sui marcatori surrogati di malattia metabolica. Gli attuali studi prospettici hanno come punto di arrivo il mantenimento a lungo termine dei benefici in termini di esiti clinici appropriati. Il numero dei pazienti obesi sottoposti a chirurgia probabilmente aumenterà in relazione all’aumento delle evidenze con l’espansione della popolazione potenzialmente candidabile e a trattamenti chirurgici innovativi e più sicuri.
Questo aggiornamento delle CPG mira a tenere il passo con la letteratura basata sulle prove di evidenza e la check-list (28 [LE 4]) è intesa ad assistere medici e personale sanitario nel processo decisionale anche nei casi più complessi.


 METODI

I Consigli Direttivi di AACE, TOS e ASMBS hanno approvato l’aggiornamento delle linee guida 2008 per la pratica clinica per il trattamento nutrizionale, metabolico e non chirurgico nella fase peri-operatoria del paziente sottoposto a chirurgia bariatrica (2008 AACE-TOS-ASMBS CPG; 7). Quelle CPG erano state considerate obsolete nel 2011 dalla National Guideline Clearinghouse (http://www.guideline.gov/content.aspx?id=13022&search=bariatric+aace) (29 [LE 4, N-E]). La scelta dei coordinatori, estensori e revisori, nonché la logistica per la creazione di queste CPG basate sulle prove di evidenza, sono state eseguite in stretto accordo con il protocollo AACE versione 2010 per la produzione standardizzata di linee guida per la pratica clinica (30 [LE 4, CPG]); tabelle 1-4. Questa metodologia ha il vantaggio di una maggiore trasparenza, precisione e dettaglio per portare dalle evidenze e dall’opinione degli esperti alla forza delle raccomandazioni finali. Ciononostante, come in tutti i documenti ufficiali, c’è un inevitabile elemento di soggettività che deve essere riconosciuto dal lettore nell’interpretazione delle informazioni.

*1 = evidenza forte; 2 = evidenza intermedia; 3 = evidenza debole; 4 = assenza di evidenza.
Tabella 1
Protocollo 2010 dell’American Association of Clinical Endocrinologists
per la produzione di linee guida per la pratica clinica
Prima tappa: attribuzione del punteggio alle evidenze *
Descrittore numerico (livello di evidenza) Descrittore semantico (metodologia di riferimento)
1 Metanalisi di studi randomizzati controllati (MRCT)
1 Studio randomizzato controllato (RCT)
2 Metanalisi di studi prospettici non randomizzati o studi caso-controllo (MNRCT)
2 Studio randomizzato non controllato (NRCT)
2 Studio prospettico di coorte (PCS)
2 Studio retrospettivo caso-controllo (RCCS)
3 Studio trasversale (ST)
3 Studio di sorveglianza (registri, sondaggi, studi epidemiologici) (SS)
3 Serie di casi consecutivi (CCS)
3 Case report singoli (SCR)
4 Assenza di evidenza (teoria, opinione, consenso, o revisione) (N-E)

 

Tabella 2
Protocollo 2010 dell’American Association of Clinical Endocrinologists
per la produzione di linee guida per la pratica clinica
Seconda tappa: analisi dell’evidenza e dei fattori soggettivi
Disegno dello studio Analisi dei dati Interpretazione dei risultati
Correttezza delle premesse Intenzione di trattamento Generalizzabilità
Randomizzazione Statistiche appropriate Logica
Bias di selezione   Incompletezza
Appropriato uso del cieco   Validità
Uso di end-point surrogati (specialmente negli studi in campi inesplorati)    
Numerosità del campione (errore beta)    
Ipotesi nulla vs statistica Bayesiana    

 

Tabella 3
Protocollo 2010 dell’American Association of Clinical Endocrinologists
per la produzione di linee guida per la pratica clinica
Terza tappa: forza delle raccomandazioni;
come differenti livelli di evidenza possono portare alla stessa forza di raccomandazione *
Miglior livello di evidenza Impatto dei fattori soggettivi Consenso dei 2/3 Aggiustamento Forza della raccomandazione
1 Nessuno Nessuno A
2 Positivo In su A
2 Nessuno Nessuno B
1 Negativo In giù B
3 Positivo In su B
3 Nessuno Nessuno C
2 Negativo in giù C
4 Positivo In su C
4 Nessuno Nessuno D
3 Negativo In giù D
1,2,3,4 NA No in giù D
*Partendo dalla colonna di sinistra, miglior livello di evidenza (MLE), fattori soggettivi e consenso portano alla forza della raccomandazione nella colonna di destra. Quando i fattori soggettivi hanno impatto scarso o assente, allora il MLE porta direttamente alla forza della raccomandazione. Quando i fattori soggettivi hanno un forte impatto, allora la forza della raccomandazione può essere aumentata (“impatto positivo”) o diminuita (“impatto negativo”). Se non si riesce a raggiungere il consenso dei 2/3 dei partecipanti, allora la forza della raccomandazione è D.
NA = non applicabile (indipendentemente dalla presenza o assenza di forti fattori soggettivi, l’assenza del consenso dei 2/3 dei partecipanti rende obbligatoria la forza della raccomandazione di grado D).

 

Tabella 4
Protocollo 2010 dell’American Association of Clinical Endocrinologists
per la produzione di linee guida per la pratica clinica
Quarta tappa: esempi di parametri che possono essere aggiunti alle raccomandazioni
Costo-efficacia
Analisi rischio-beneficio
Lacune di evidenza
Preferenze alternative del medico (opinioni in dissenso)
Raccomandazioni in alternativa (“a cascata”)
Disponibilità di risorse
Fattori culturali
Rilevanza (evidenza che importa al paziente)

Il riassunto operativo è organizzato per quesiti clinici e fornisce raccomandazioni numerate aggiornate (R 1, R 2, … R 74). Fra parentesi è riportato il numero della raccomandazione del documento originale del 2008, seguito da “rev” nel caso di revisione sostanziale del contenuto o della forza, o da “nuova” nel caso di raccomandazione non prima esistente. Molte raccomandazioni del precedente documento sono state raggruppate e condensate per chiarezza e sintesi. In altri casi, le raccomandazioni sono state ampliate per maggiore chiarezza e complessità decisionale. Al riassunto operativo segue la base di evidenza rilevante con relative tabelle e figure. Si consiglia al lettore di far riferimento alla versione originale 2008 di queste linee guida AACE-TOS-ASMBS (7 [LE 4, CPG]) per consultare ulteriore materiale non aggiornato in questa versione.


 RIASSUNTO OPERATIVO

In questo aggiornamento 2013 sono contenute 74 raccomandazioni rispetto alle 164 dell’originale del 2008: 56 sono state riviste e 2 sono state aggiunte (R 30 e R 59). Per ognuna delle raccomandazioni si è raggiunto il consenso.

 

Domanda 1: a quali pazienti proporre la chirurgia bariatrica?

Raccomandazione 1 (1)-rev. I pazienti con BMI ≥ 40 kg/m2 senza problemi medici concomitanti dovrebbero essere candidati a una delle procedure di chirurgia bariatrica, in assenza di eccessivo rischio associato (Grado A; MLE 1).

Raccomandazione 2 (2/3)-rev. Anche ai pazienti con BMI ≥ 35 kg/m2 può essere proposta una procedura bariatrica se sono presenti una o più comorbilità associate all’obesità: DMT2, ipertensione, dislipidemia, OSA, sindrome da ipoventilazione associata all’obesità (OHS), sindrome di Pickwick (combinazione di OSA e OHS), steatosi non alcolica (NAFLD), steato-epatite non alcolica (NASH), pseudotumor cerebri, malattia da reflusso gastro-esofageo (GERD), asma, flebopatia da stasi, grave incontinenza urinaria, artrosi invalidante, importante peggioramento della qualità della vita. Una procedura bariatrica può essere proposta anche ai pazienti con BMI di 30-34.9 kg/m2 con DMT2 o sindrome metabolica, sebbene le attuali evidenze siano limitate per lo scarso numero di soggetti studiati e la mancanza di dati che ne dimostrino i benefici a lungo termine.

  • Grado A, MLE 1 per BMI 35 kg/m2 con l’obiettivo terapeutico del controllo del peso e del miglioramento dei marcatori biochimici di rischio di malattia cardio-vascolare (CVD).
  • Grado B, MLE 2 per BMI 30 kg/m2 con l’obiettivo terapeutico del controllo del peso e del miglioramento dei marcatori biochimici di rischio di CVD.
  • Grado C, MLE 3 per BMI 30 kg/m2 con l’obiettivo terapeutico del controllo glicemico nel DMT2 e del miglioramento dei marcatori biochimici di rischio di CVD.

Raccomandazione 3 (4)-rev. Non ci sono evidenze sufficienti a raccomandare una procedura di chirurgia bariatrica con lo scopo specifico del solo controllo glicemico, del solo controllo lipemico o della sola riduzione del rischio di CVD, indipendentemente dai criteri BMI (Grado D).


 Domanda 2: quale procedura bariatrica scegliere?

Raccomandazione 4 (5/6/7)-rev. La scelta della procedura bariatrica (tipo e approccio) dipende dagli obiettivi terapeutici individuali (es. calo ponderale e/o controllo glico-metabolico), dalla disponibilità locale (chirurgo e staff), dalle preferenze del paziente e dalla stratificazione individuale del rischio (Grado D). Al momento non ci sono evidenze per dare indicazioni verso l’una o l’altra procedura bariatrica negli obesi gravi (Grado D). in linea di massima, le procedure laparoscopiche sono preferite a quelle laparotomiche per la minor morbilità e mortalità post-operatoria precoce (Grado B; MLE 2). Nei pazienti che necessitano di calo ponderale e/o controllo metabolico possono essere eseguite diverse procedure mirate allo scopo: bendaggio gastrico regolabile (LAGB), sleeve gastrectomy (LSG), by-pass gastrico con ricostruzione secondo Roux-en-Y (RYGB), diversione bilio-pancreatica (BPD) e BPD con duodenal switch (BPD-DS) (Grado A; MLE 1). L’indicazione a BPD, BPD-DS e procedure correlate dovrebbe essere posta con cautela, visti i maggiori rischi nutrizionali associati all’aumentata lunghezza del tratto escluso di intestino tenue (Grado A; MLE 1). In pazienti selezionati possono essere prese in considerazione procedure sperimentali, sulla base di protocolli approvati da organismi revisori istituzionali e idoneità agli obiettivi clinici e ai fattori di rischio individuali, solo dopo una valutazione accurata del bilancio fra importanza dell’innovazione, sicurezza del paziente ed efficacia dimostrata (Grado D).


 Domanda 3: Qual è il trattamento pre-operatorio dei potenziali candidati alla chirurgia bariatrica?

Raccomandazione 5 (8). Tutti i pazienti devono essere sottoposti a una valutazione pre-operatoria delle cause e delle comorbilità associate all’obesità, ponendo particolare attenzione ai fattori che influenzano l’indicazione alla chirurgia bariatrica (vedi check-list pre-operatoria in tabella 5) (Grado A; MLE 1).

Tabella 5
Check-list pre-operatoria per la chirurgia bariatrica
Anamnesi ed esame obiettivo completi (comorbilità correlate a obesità, cause di obesità, peso e BMI, storia del calo ponderale, impegno, esclusioni correlate al rischio chirurgico)
Esami di laboratorio di routine (compresi glicemia e lipidi a digiuno, funzione renale, esami epatici, analisi delle urine, emocromo completo, test di coagulazione, gruppo sanguigno)
Screening nutrizionale, con dosaggio di ferro, B12 e acido folico (facoltativo dosaggio eritrocitario di folati, omocisteina, acido metil-malonico), 25OH-vitamina D (facoltativi vitamina A ed E); valutare test più estensivi in pazienti candidati a procedure malassorbitive, in relazione a sintomi e rischi
Valutazione cardio-polmonare con screening della sleep-apnea (ECG, Rx torace, ecocardiografia se si sospetta cardiopatia o ipertensione polmonare; valutazione TVP se clinicamente indicata)
Valutazione gastro-enterologica (screening Helicobacter Pylori in aree ad alta prevalenza; valutazione della colecisti e gastroscopia se clinicamente indicate)
Valutazione endocrinologica (HbA1c se prediabete o diabete sospetti o già noti; TSH con sintomi o aumentato rischio di tireopatia; androgeni se si sospetta PCOS (testosterone totale/biodisponibile, DEA-S, Delta4-androstenedione); screening per sindrome di Cushing se c’è sospetto clinico (test di Nugent con 1 mg desametasone overnight, cortisolo libero urinario 24-ore, cortisolo salivare h 23)
Valutazione nutrizionale da parte di una dietista
Valutazione psico-sociale e comportamentale
Documentare la necessità medica di chirurgia bariatrica
Consenso informato
Fornire informazioni sul regime di rimborsabilità
Continuare gli sforzi per un calo ponderale pre-operatorio
Ottimizzare il controllo glicemico
Counseling su contraccezione e gravidanza
Counseling su cessazione del fumo
Verificare screening oncologico da parte del MMG

Raccomandazione 6 (9). La valutazione pre-operatoria deve comprendere anamnesi medica accurata, anche dal punto di vista psico-sociale, esame obiettivo (vedi tabella 16 alla ref 6) ed esami di laboratorio appropriati per la valutazione del rischio chirurgico (tabella 6) (Grado A; MLE 1).

Tabella 6
Check-list post-operatoria per la chirurgia bariatrica
  LAGB LSG RYGB BPDDS
Fase post-operatoria precoce
Telemetria per almeno 24 h se alto rischio di IMA
Progressione nella somministrazione dei pasti secondo protocollo sotto supervisione della dietista
Educazione all’alimentazione sana da parte della dietista
Multivitaminici più minerali (# compresse per le esigenze minime) 1 2 2 2
Calcio citrato, 1200-1500 mg/die
Vitamina D, almeno 3000 U/die, da titolare fino a livelli > 30 ng/mL
Vitamina B12 quanto basta per raggiungere livelli normali
Mantenere idratazione adeguata (solitamente > 1.5 L/die po)
Monitorare glicemia nei diabetici e se sintomi ipoglicemici
Toilette polmonare, spirometria, profilassi anti-trombotica
Se instabilità, considerare embolia polmonare (EP), perdite intestinali (PI) EP EP EP/PI EP/PI
Se si sospetta rabdomiolisi, controllare CK
Follow-up  
 Visite (mesi): iniziali, intervallo fino a stabilizzazione, dopo stabilizzazione 1, 1-2, 12  1, 3-6, 12  1, 3, 6-12  1, 3, 6 
 Monitorare a ogni visita progressi con il calo ponderale e la comparsa di complicanze ✔ 
Controlli biochimici ed emocromo completo a ogni visita (sideremia basale e poi al bisogno)
Evitare FANS
Adeguare i farmaci post-operatori
Nel paziente appropriato prendere in considerazione profilassi della gotta e della colelitiasi
A ogni visita valutare la necessità di farmaci anti-ipertensivi
Profilo lipidico ogni 6-12 mesi in relazione al rischio e alla terapia
Monitorare l’aderenza alle raccomandazioni sull’attività fisica
Valutare la necessità di gruppi di sostegno
Densitometria ossea (DXA) a 2 anni
Calciuria 24-h a 6 mesi e poi ogni anno
B12 (annualmente; facoltativi omocisteina e acido metilmalonico; poi ogni 3-6 mesi se supplementati)
Acido folico (eritrocitario facoltativo), metabolismo del ferro, 25OH-vitamina D, PTH x x
Vitamina A (basale e poi ogni 6-12 mesi) x x facoltativo
Rame, zinco e selenio se dati specifici x x
Tiamina se dati specifici
Valutare l’eventualità di chirurgia plastica riduttiva

Raccomandazione 7 (10). L’indicazione medica alla chirurgia bariatrica deve essere documentata (Grado D).

Raccomandazione 8 (11/12)-rev. Poiché il consenso informato è un processo dinamico, ci deve essere una discussione approfondita con il paziente riguardante rischi e benefici, opzioni procedurali, scelta del chirurgo e della struttura, necessità di follow-up a lungo termine con supplementazioni vitaminiche (compreso il problema dei costi per il follow-up) (Grado D). Bisogna fornire al paziente materiale informativo e la possibilità di seguire sessioni educazionali nel centro dove è programmato l’intervento (Grado D). Il consenso deve comprendere l’esperienza del chirurgo relativamente alla specifica procedura proposta e l’esistenza di un programma istituzionale accreditato di chirurgia bariatrica (Grado D).

Raccomandazione 9 (13)-rev. Bisogna fornire informazioni sui costi e il programma di chirurgia bariatrica deve fornire tutte le informazioni cliniche necessarie a fini assicurativi (Grado D).

Raccomandazione 10 (14)-rev. Nei pazienti con epatomegalia o steatosi, il calo ponderale pre-operatorio può ridurre il volume epatico e contribuire al miglioramento di alcuni aspetti di tecnica chirurgica. È quindi da incoraggiare prima della chirurgia bariatrica (Grado B; MLE 1; declassato per risultati discordanti). In casi selezionati il calo ponderale pre-operatorio o la terapia nutrizionale possono anche essere usati per migliorare le comorbilità, per esempio per raggiungere un obiettivo glicemico pre-operatorio abbordabile (Grado D).


Domanda 4: quali sono gli elementi da valutare prima di sottoporre il paziente alla chirurgia bariatrica?

Raccomandazione 11 (15-17)-rev. Il controllo glicemico pre-operatorio deve essere ottimizzato tramite un piano integrato di trattamento del diabete, che comprenda alimentazione sana, terapia medica nutrizionale, attività fisica e i necessari farmaci (Grado A; MLE 1). Obiettivi ragionevoli per il controllo glicemico pre-operatorio, associati a migliori esiti della chirurgia bariatrica, comprendono HbA1c ≤ 6.5-7%, glicemia a digiuno ≤ 110 mg/dL e glicemia a 2 ore dal pasto ≤ 140 mg/dL (Grado A; MLE 1). Nei pazienti con complicanze micro- o macrovascolari avanzate, comorbilità gravi o diabete di lunga data, in cui è difficile ottenere questi obiettivi nonostante il massimo impegno, ci si può accontentare di raggiungere obiettivi meno stringenti, come HbA1c = 7-8% (Grado A; MLE 1). Nei pazienti con HbA1c > 8% o diabete non controllato, è il giudizio clinico a determinare la necessità di chirurgia bariatrica (Grado D).

Raccomandazione 12 (18/19)-rev. Non è raccomandato lo screening di routine dell’ipotiroidismo primario prima della chirurgia bariatrica (Grado D). Nei pazienti a rischio si deve dosare il TSH (Grado B; MLE 2). I pazienti in cui si trova ipotiroidismo devono essere trattati con L-tiroxina in mono-terapia (Grado A; MLE 1).

Raccomandazione 13 (20/21)-rev. In tutti i pazienti obesi bisogna eseguire un dosaggio di lipidi a digiuno (Grado A; MLE 1), iniziando il trattamento se necessario, secondo le linee guida del National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III (vedi http://www.nhlbi.nih.gov/health-pro/guidelines/in-develop/cholesterol-in-adults e https://www.aace.com/files/lipid-guidelines.pdf) (Grado D).

Raccomandazione 14 (22-24)-rev. Dopo l’intervento di chirurgia bariatrica, a tutte le donne in età fertile deve essere fornito counseling contraccettivo (Grado D); in quelle sottoposte a RGYB o procedure malassorbitive il counseling contraccettivo deve riguardare le terapie non orali (Grado D). Nelle candidate a chirurgia bariatrica bisogna evitare la gravidanza prima dell’intervento e nei 12-18 mesi successivi (Grado D). Nelle donne che vanno in gravidanza dopo l’intervento di chirurgia bariatrica, bisogna fornire counseling e monitorare l’appropriatezza dell’incremento ponderale e dei supplementi nutrizionali nonché la salute fetale (Grado C; MLE 3); bisogna fornire sorveglianza nutrizionale ed eseguire a ogni trimestre uno screening di laboratorio dei deficit di ferro, folati, B12, calcio e vitamine liposolubili (Grado D). Nelle pazienti che vanno in gravidanza dopo LAGB, bisogna regolare il bendaggio in modo da consentire un incremento ponderale appropriato per la salute fetale (Grado B; MLE 2).

Raccomandazione 15 (25). Per ridurre il rischio di fenomeni trombo-embolici post-operatori, prima della chirurgia bariatrica bisogna sospendere la terapia estrogenica: nelle donne in età fertile per un ciclo di terapia contraccettiva orale, nelle donne dopo la menopausa per tre settimane di terapia ormonale sostitutiva (Grado D).

Raccomandazione 16 (26). Bisogna avvertire le donne con PCOS che l’intervento potrebbe migliorare la loro fertilità (Grado D).

Raccomandazione 17 (28). Dati anamnestici e obiettivi specifici dovrebbero guidare la decisione di ricercare cause rare di obesità (Grado D)

Raccomandazione 18 (29-31). La scelta di eventuali test cardiologici non invasivi oltre all’ECG di routine deve essere guidata dai dati anamnestici e obiettivi e dalla valutazione dei fattori di rischio individuali (Grado B). Nei pazienti con cardiopatia nota, può essere necessaria una consulenza cardiologica pre-operatoria (Grado D). Nei pazienti a rischio di cardiopatia, bisogna valutare la terapia peri-operatoria con ß-bloccanti (Grado A; MLE 1).

Raccomandazione 19 (32/33)-rev. Nella valutazione dei candidati alla chirurgia bariatrica bisogna prendere in considerazione la radiografia del torace e uno screening standardizzato dell’OSA (con polisonnografia se lo screening è positivo) (Grado C, MLE 3). I pazienti con pneumopatia o alterazione del sonno devono essere sottoposti a valutazione pneumologica, compresa emogasanalisi arteriosa, se i risultati possono modificare le scelte successive (Grado C; MLE 3).

Raccomandazione 20 (34/157)-rev. In tutti i pazienti dovrebbe essere sempre evitato l’uso di tabacco. Chi fuma sigarette dovrebbe smettere almeno 6 settimane prima dell’intervento di chirurgia bariatrica (Grado A; MLE 2, punteggio aumentato per consenso). Il tabacco dovrebbe essere evitato anche nel post-operatorio, visti l’aumentato rischio per la guarigione delle ferite, le ulcere anastomotiche e la compromissione della salute generale (Grado A; MLE 1).

Raccomandazione 21 (35/36)-rev. I pazienti con anamnesi per TVP o cuore polmonare dovrebbero essere sottoposti a un’appropriata valutazione diagnostica per TVP (Grado D). Nei pazienti con anamnesi positiva per TVP ed EP l’uso profilattico di un filtro cavale presenta più rischi che benefici, visto il rischio di complicanze correlate, trombosi compresa (Grado C; MLE 3).

Raccomandazione 22 (37). Prima della chirurgia bariatrica bisogna valutare sintomi gastro-enterici clinicamente significativi con esami di diagnostica per immagini, quali Rx tubo digerente o gastroscopia (Grado D).

Raccomandazione 23 (38)-rev. L’ecografia addominale non è raccomandata come screening di routine per le epatopatie (Grado C, MLE 3), ma è indicata per valutare malattie biliari sintomatiche o alterazioni degli esami epatici di laboratorio. Nei pazienti con innalzamento degli enzimi epatici (> 2-3 volte il limite superiore di norma) si possono prendere in considerazione l’esecuzione di ecografia addominale e uno screening delle epatiti virali (Grado D). Da valutare l’opportunità di eseguire una biopsia epatica intra-operatoria, per documentare steato-epatite o cirrosi altrimenti sconosciute per la normalità degli esami biochimici (Grado D).

Raccomandazione 24 (39)-rev. Nelle aree ad alta prevalenza può essere presa in considerazione l’opportunità di uno screening pre-operatorio per Helicobacter Pylori (Grado C; MLE 3).

Raccomandazione 25 (40)-rev. Nei pazienti con anamnesi positiva per gotta, può essere opportuno un trattamento profilattico dell’attacco acuto in fase pre-operatoria (Grado C, MLE 3).

Raccomandazione 26 (41). Non ci sono dati sufficienti per raccomandare la valutazione della densitometria ossea con DXA, oltre alle raccomandazioni formali delle CPG della National Osteoporosis Foundation (www.nof.org) (Grado D).

Raccomandazione 27 (42/43)-rev. In tutti i pazienti prima della chirurgia bariatrica bisogna richiedere una valutazione psico-sociale e comportamentale, che valuti i fattori ambientali, familiari e comportamentali (Grado C; MLE 3). Ogni paziente candidato a chirurgia bariatrica con storia di malattia psichiatrica nota o sospetta, abuso di sostanze o dipendenza, deve essere sottoposto a una valutazione formale della salute mentale prima di essere sottoposto alla procedura chirurgica (Grado C; MLE 3). Dopo la RYGB, bisogna eliminare il consumo di alcool nei gruppi a rischio, vista la compromissione post-operatoria del metabolismo dell’etanolo e il rischio di abuso alcolico (Grado C; MLE 3).

Raccomandazione 28 (44)-rev. In tutti i pazienti bisogna valutare la capacità di realizzare modificazioni nutrizionali e comportamentali, prima e dopo la chirurgia bariatrica (Grado C; MLE 3).

Raccomandazione 29 (45)-rev. Prima di qualunque procedura chirurgica bariatrica, bisogna eseguire in tutti i pazienti un’appropriata valutazione nutrizionale, che comprenda il dosaggio dei micronutrienti. La valutazione nutrizionale peri-operatoria deve essere più approfondita nelle procedure malassorbitive rispetto a quelle puramente restrittive (Grado A; MLE 1).

Raccomandazione 30 (nuova). Prima della chirurgia i pazienti devono essere seguiti dal loro medico di medicina generale (MMG) e devono essere sottoposti agli appropriati screening oncologici secondo età e rischio (Grado C; MLE 3).


Domanda 5: come ottimizzare le cure nella fase post-operatoria precoce?

Raccomandazione 31 (46-53/90/91)-rev. Entro 24 ore da qualunque procedura bariatrica si può iniziare la somministrazione di pasti liquidi a basso contenuto di zuccheri, ma questa dieta e la sua progressione nelle fasi successive devono essere discusse con il chirurgo e supervisionate da una dietista (Grado C; MLE 3). Bisogna consultare un dietista esperto delle diete post-operatorie bariatriche per l’inizio e la progressione dell’alimentazione (Grado A, MLE 1). I pazienti devono essere istruiti secondo un protocollo codificato sulla progressione della tipologia di pasti, secondo la procedura chirurgica subita (Grado D). Devono essere consigliati 3 pasti leggeri al giorno, con l’accurata masticazione di piccoli bocconi prima della deglutizione (Grado D). Devono essere seguiti i principi dell’alimentazione sana, compresa l’assunzione quotidiana di almeno 5 porzioni di frutta e verdura fresche (Grado D). L’apporto proteico deve essere individualizzato, valutato e guidato da una dietista secondo sesso, età e peso (Grado D). Viene considerato adeguato un apporto di proteine minimo di 60 g/die fino a 1.5 g/kg di peso ideale/die; quantità maggiori di proteine — fino a 2.1 g/kg di peso ideale/die — richiedono una valutazione su base individuale (Grado D). Bisogna eliminare dalla dieta i dolciumi per ridurre l’apporto calorico dopo tutte le procedure bariatriche, in particolare dopo RYGB per minimizzare i sintomi della dumping syndrome (Grado D). Per facilitarne l’assorbimento nell’immediato post-operatorio, i farmaci devono essere somministrati in forme a rapido rilascio (liquidi o tritati) invece che in preparati ritardo (Grado D).

Raccomandazione 32 (54/89/93)-rev. Dopo valutazione dei rischi e benefici, bisogna trattare con micronutrienti i pazienti con dimostrata insufficienza o deficienza degli stessi o a rischio di diventarlo (Grado A, MLE 2, punteggio aumentato per consenso). I supplementi nutrizionali minimi quotidiani per i pazienti sottoposti a RYGB o LSG dovrebbero essere somministrati inizialmente in forma masticabile (per 3-6 mesi) e comprendere 2 dosi per adulti di multivitaminici e minerali (contenenti ferro, acido folico e tiamina) (Grado B, MLE 2), 1200-1500 mg di calcio elementare (nella dieta o come supplementi di calcio citrato in dosi refratte) (Grado B, MLE 2), almeno 3000 UI di vitamina D (titolata per raggiungere livelli circolanti di 25OH-D > 30 ng/mL) (Grado A, MLE 1), e vitamina B12 (per via parenterale - sublinguale, sottocute, o intramuscolare - o orale, se adeguatamente assorbita) quanto basta per mantenere normali i livelli ematici di B12 (Grado B; MLE 2). Bisogna fornire in totale 45-60 mg/die di ferro attraverso i multivitaminici e i supplementi. La supplementazione quotidiana minima per i pazienti sottoposti a LAGB dovrebbe comprendere una dose per adulto di multivitaminico con minerali (contenenti ferro, acido folico e tiamina) (Grado B, MLE 2), 1200-1500 mg di calcio elementare (nella dieta o come supplementi di calcio citrato in dosi refratte) (Grado B, MLE 2), almeno 3000 UI di vitamina D (titolata per raggiungere livelli circolanti adeguati di 25OH-D). In alternativa, invece dello screening di routine con esami biochimici relativamente costosi, si può iniziare in tutti la supplementazione sopra descritta fin dalla fase pre-operatoria (Grado D).

Raccomandazione 33 (55)-rev. I liquidi devono essere ingeriti lentamente, preferibilmente almeno 30 minuti dopo i pasti per prevenire sintomi gastro-enterici, in quantità sufficienti a mantenere un’adeguata idratazione (> 1.5 L/die) (Grado D).

Raccomandazione 34 (56/92)-rev. Nei pazienti sottoposti a chirurgia bariatrica ad alto rischio nutrizionale (i.e. con punteggio di rischio nutrizionale [NRS 2002] ≥ 3), si deve prendere in considerazione il supporto nutrizionale (enterale [NE; per sondino] o parenterale [NP]). Bisogna prendere in considerazione la NP nei pazienti incapaci di alimentarsi a sufficienza per almeno 5-7 giorni durante malattie non critiche o 3-7 giorni con malattie critiche (Grado D) e in quelli con grave malnutrizione proteica e/o ipoalbuminemia, non responsiva a supplementazione proteica orale o NE (Grado D).

Raccomandazione 35 (57)-rev. Nei pazienti con DMT2 bisogna valutare periodicamente la glicemia a digiuno (Grado A; MLE 1). Bisogna anche incoraggiare l’uso domiciliare del glucometro su sangue capillare tramite pungi-dito, per determinare la glicemia in vari momenti della giornata (pre-prandiale, dopo 2 ore dal pasto e al momento di andare a letto), in relazione all’abilità del paziente, all’obiettivo glicemico, all’uso di farmaci (insulina o altri farmaci) e al programma integrato di controllo del diabete (Grado A; MLE 1). La glicemia capillare deve essere controllata anche in caso di sintomi ipoglicemici (Grado A; MLE 1).

Raccomandazione 36 (58-61)-rev. Per minimizzare il rischio di ipoglicemia nei pazienti diabetici, visto il basso apporto calorico, nella fase post-operatoria devono essere sospesi i secretagoghi (sulfaniluree e glinidi) e regolate le dosi di insulina (Grado D). Se il DMT2 è in remissione a seguito della chirurgia bariatrica, bisogna sospendere i farmaci anti-diabetici (Grado D). Dopo l’intervento, si può continuare la metformina fino alla dimostrazione della risoluzione clinica prolungata attraverso la normalizzazione degli obiettivi glicemici (glicemia a digiuno e post-prandiale, HbA1c). Nei pazienti ricoverati in reparti non intensivi, per raggiungere gli obiettivi glicemici (140-180 mg/dL) bisogna usare un analogo insulinico ad azione rapida (lispro, aspart, o glulisina) prima dei pasti e un analogo insulinico ad azione prolungata (glargine o detemir) (Grado D). In terapia intensiva, bisogna usare insulina regolare endovena, come parte di un protocollo di terapia insulinica intensiva standardizzata per il controllo dell’iperglicemia, con l’obiettivo di mantenere i livelli a 140-180 mg/dL (Grado D). Nei pazienti ambulatoriali che non raggiungono gli obiettivi glicemici, si possono utilizzare anti-diabetici che migliorano la sensibilità insulinica (metformina) o incretine (Grado D). Nei pazienti con iperglicemia non controllata consultare un endocrinologo (Grado D).

Raccomandazione 37 (62)-rev. I pazienti ad alto rischio peri-operatorio di infarto miocardico devono essere monitorati con telemetria per almeno 24 ore dopo l’intervento (Grado D).

Raccomandazione 38 (64)-rev. Il trattamento polmonare comprende una toilette polmonare aggressiva, la ginnastica respiratoria, la supplementazione di ossigeno per evitare l’ipossiemia e il precoce ricorso alla pressione polmonare positiva continua (CPAP), ove indicata (Grado C, MLE 3).

Raccomandazione 39 (65/66)-rev. In tutti i pazienti è raccomandata la profilassi anti-trombotica (Grado B; MLE 2). Le misure profilattiche dopo chirurgia bariatrica comprendono i dispositivi a pressione graduata (Grado C; MLE 3) e la somministrazione sottocutanea di eparina o LMWH entro 24 h dall’intervento (Grado B; MLE 2). Nei pazienti ad alto rischio, come quelli con anamnesi di TVP, bisogna prevedere una profilassi prolungata (Grado C, MLE 3). È da incoraggiare la mobilizzazione precoce (Grado C; MLE 3).

Raccomandazione 40 (67-71)-rev. Dispnea o incapacità di svezzamento dalla ventilazione assistita devono far sospettare e ricercare senza indugio una complicanza acuta post-operatoria, come EP o deiscenza dell’anastomosi (Grado D). Se il sospetto nasce in un paziente stabile, la deiscenza dell’anastomosi può essere valutata con studi radiologici (Rx tubo digerente con contrasto idro-solubile seguito da Bario o TC) (Grado C; MLE 3). In caso di sospetto clinico importante di deiscenza dell’anastomosi nonostante la negatività degli studi radiologici, è giustificata una laparotomia/scopia esplorativa (Grado C; MLE 3). Il dubbio di deiscenza può nascere per l’insorgenza di tachicardia (> 120 bpm per oltre 4 ore), tachipnea, ipossiemia o febbre (Grado D). Anche se il rapporto costo-efficacia degli studi di routine senza una precisa indicazione clinica è basso, si può eseguire in fase pre-dimissione uno studio gastro-enterico superiore con Gastrografin, anche in assenza di sintomi o segni anomali, allo scopo di identificare qualunque lieve perdita subclinica (Grado C; MLE 3). Nel sospetto di perdita post-operatoria si può eseguire il dosaggio della proteina C-reattiva (PCR).

Raccomandazione 41 (72-75)-rev. Durante le procedure di chirurgia bariatrica le zone sottoposte a pressione dovrebbero essere protette con imbottiture adeguate (Grado D). Nel sospetto di rabdomiolisi (RML), bisogna dosare i livelli di creatin-chinasi (CK), monitorare la diuresi e assicurare un’idratazione adeguata (Grado C; MLE 3). Poiché il rischio di RML cresce parallelamente al BMI (in particolare se BMI > 55-60 kg/m2), il livello di CK può essere valutato routinariamente nei pazienti ad alto rischio (Grado D).


Domanda 6: Qual è il follow-up ottimale dopo la chirurgia bariatrica?

Raccomandazione 42 (78-83/85/88)-rev. La frequenza del follow-up dipende dalla procedura chirurgica eseguita e dalla gravità delle comorbilità (Grado D). Dopo LAGB, sono importanti frequenti visite nutrizionali e regolazione del bendaggio per ottenere il massimo calo ponderale (Grado C; MLE 3).
L’incapacità di perdere peso o un suo significativo recupero dovrebbero portare a controlli per la valutazione di:

  • diminuita adesione alle modifiche dello stile di vita;
  • utilizzo di farmaci con possibile associazione a incremento ponderale o che rendano difficile il calo ponderale;
  • sviluppo di comportamenti alimentari inadeguati;
  • complicanze psicologiche;
  • valutazione radiologica e/o endoscopica di possibile ingrandimento della tasca gastrica, dilatazione anastomotica, formazione di fistola gastro-gastrica nei pazienti sottoposti a RYGB o di inadeguata regolazione del bendaggio in quelli sottoposti a LAGB (Grado B; MLE 2).

In caso di insuccesso nella perdita di peso, le valutazioni dovrebbero essere multidisciplinari con visite frequenti, dapprima con variazioni dietetiche, attività fisica e modificazioni comportamentali; solo dopo, se necessario, terapia farmacologica e/o revisione chirurgica (Grado B; MLE 2). Sorveglianza e trattamento devono essere eseguiti secondo le linee guida specifiche nei pazienti con risoluzione assente o incompleta di DMT2, dislipidemia o ipertensione (Grado D). Dopo tutte le procedure bariatriche si raccomanda un monitoraggio metabolico e nutrizionale (Grado A; MLE 1).

Raccomandazione 43 (84)-rev. I pazienti sottoposti a RYGB, BPD, o BPD-DS che presentano sintomi ipoglicemici post-prandiali, devono esse sottoposti a valutazione per la diagnosi differenziale fra sindrome da ipoglicemia pancreatogena non da insulinoma (NIPHS) e cause iatrogene o factitie, dumping syndrome e insulinoma (Grado C; MLE 3). Le strategie terapeutiche nei pazienti con NIHPS comprendono modificazioni dietetiche (dieta ipoglucidica), octreotide, diazossido, acarbosio, calcio-antagonisti, restrizione gastrica e procedure di ripristino dello status quo ante, riservando la pancreasectomia parziale o totale ai rari casi recalcitranti (Grado C; MLE 3).

Raccomandazione 44 (86)-rev. Bisogna consigliare ai pazienti attività fisica aerobica moderata, per 150 minuti/settimana (con l’obiettivo di arrivare a 300), che comprenda esercizi di forza per 2-3 volte/settimana (vedi dichiarazione ACSM Luglio 2011) (Grado A; MLE 1).

Raccomandazione 45 (87)-rev. A tutti i pazienti in dimissione deve essere consigliato di partecipare a gruppi di sostegno (Grado B; MLE 2).

Raccomandazione 46 (94/95/100)-rev. Nei pazienti sottoposti a RYGB, BPD, o BPD-DS è indicato il trattamento orale con calcio citrato e vitamina D (ergocalciferolo [vitamina D2] o colecalciferolo [vitamina D3]) per prevenire o minimizzare l’iperparatiroidismo secondario, senza indurre ipercalciuria franca (Grado C; MLE 3). Nei casi di grave malassorbimento, può essere necessario somministrare fino a 50.000 unità di vitamina D2 o D3 per bocca per 2 o 3 volte/settimana, con l’aggiunta di calcitriolo orale nei casi refrattari (Grado D). L’ipofosfatemia dipende solitamente dal deficit di vitamina D e nei casi lievi-moderati (1.5-2.5 mg/dL) bisogna fornire supplementi orali di fosfati (Grado D).

Raccomandazione 47 (96). Nei pazienti sottoposti a RYGB, BPD, o BPD-DS può essere indicato eseguire densitometria ossea con DXA per monitorare l’osteoporosi subito dopo l’intervento e poi dopo circa 2 anni (Grado D).

Raccomandazione 48 (97/98)-rev. Nei pazienti sottoposti a chirurgia bariatrica con osteoporosi, i bisfosfonati possono essere presi in considerazione solo dopo appropriata terapia per il deficit di calcio e vitamina D (Grado C; MLE 3). Nella valutazione bisogna includere PTH, calcemia totale, fosfatemia, 25OH-D e calciuria delle 24 ore (Grado C; MLE 3). Nel caso ci sia indicazione alla terapia, bisogna usare bisfosfonati endovena, poiché ci sono dubbi su un efficace assorbimento orale dei bisfosfonati e sulle possibili ulcere anastomotiche (Grado C; MLE 3). I dosaggi raccomandati per i bisfosfonati ev sono 5 mg una volta all’anno di acido zoledronico e 3 mg ogni 3 mesi di ibandronato (Grado D). Se non ci sono dubbi sull’assorbimento o sul problema delle ulcere anastomotiche, si possono somministrare bisfosfonati per bocca. I dosaggi raccomandati sono: alendronato 70 mg/settimana, risedronato 35 mg/settimana o 150 mg/mese, ibandronato 150 mg/mese (Grado C; MLE 3).

Raccomandazione 49 (101/102)-rev. Il trattamento dell’ossalosi e della calcolosi ossalica prevede di evitare la disidratazione (Grado D), dieta a basso contenuto di ossalati (Grado D), terapia con calcio orale (Grado B, MLE 1, declassato per scarsità di dati) e citrato di potassio (Grado B, MLE 1, declassato per scarsità di dati). Si possono usare probiotici contenenti Oxalobacter formigenes, di cui si è dimostrato che migliorano l’escrezione renale di ossalati e aumentano il livello di sovrasaturazione (Grado C; MLE 3).

Raccomandazione 50 (103/107)-rev. C’è scarsa evidenza a sostegno di uno screening routinario dei deficit di vitamine E e K e di acidi grassi essenziali (Grado D).

Raccomandazione 51 (104/105)-rev. Dopo procedure bariatriche malassorbitive, come BPD e BPD-DS, può comparire deficit di vitamina A che si presenta con complicanze oculari. In questo ambito si raccomanda lo screening di routine: può essere indicata la supplementazione di vitamina A isolata o combinata con altre vitamine liposolubili (D, E, K) (Grado C; MLE 3).

Raccomandazione 52 (108). In presenza di deficit accertato di vitamine liposolubili, con epatopatia, coagulopatia o osteoporosi, bisogna prendere in considerazione la valutazione del deficit di vitamina K (Grado D).

Raccomandazione 53 (76/77/109-112)-rev. Nel periodo post-operatorio tardivo, l’anemia in assenza di perdite ematiche deve portare alla valutazione dei deficit nutrizionali o di altre cause appropriate per l’età del paziente (Grado D). In tutti i pazienti sottoposti a chirurgia bariatrica bisogna valutare l’assetto marziale (Grado D). I regimi di trattamento devono comprendere la supplementazione di ferro per bocca (sotto forma di solfato, fumarato o gluconato ferroso), in maniera da fornire fino a 150-200 mg/die di ferro elementare (Grado A; MLE 1). Per aumentare l’assorbimento del ferro, si possono somministrare contemporaneamente supplementi di vitamina C (Grado C; MLE 3). Nei pazienti con grave intolleranza al ferro orale o deficit refrattario per malassorbimento, può essere necessario somministrare il ferro endovena (preferibilmente come gluconato o saccarato ferrico) (Grado D).

Raccomandazione 54 (113-116)-rev. Il deficit di vitamina B12 deve essere valutato in tutti i pazienti dopo l’intervento di chirurgia bariatrica e la valutazione deve essere ripetuta una volta all’anno se l’intervento ha escluso la parte inferiore dello stomaco (p.e. LSG, RYGB) (Grado B; MLE 2). Per mantenere normali livelli di vitamina B12 si possono usare supplementi orali di vitamina cristallizzata a una dose ≥ 1 mg/die (Grado A; MLE 1). Si può anche prendere in considerazione la somministrazione di 500 μg/settimana per via nasale (Grado D). Se non si riesce a mantenere l’equilibrio con i supplementi orali o nasali, si può utilizzare la supplementazione parenterale (im o sc), da 1-3 mg ogni 6-12 mesi a 1 mg/mese (Grado C; MLE 3).

Raccomandazione 55 (117)-rev. Nei supplementi routinari multivitaminici e minerali deve essere contenuto acido folico (400 μg/die) (Grado B; MLE 2), che va incrementato in tutte le donne in età fertile, per ridurre il rischio fetale di difetti del tubo neurale (Grado A; MLE 1).

Raccomandazione 56 (119)-rev. Nelle anemie nutrizionali secondarie a procedure chirurgiche bariatriche malassorbitive, una volta esclusa la sideropenia, bisogna cercare ed escludere i deficit di vitamina B12, folati, proteine, rame, selenio e zinco (Grado C; MLE 3).

Raccomandazione 57 (120/121)-rev. Lo screening routinario o la supplementazione con selenio dopo chirurgia bariatrica non sono sostenuti da sufficienti evidenze (Grado D). Però, i livelli di selenio devono essere controllati nei pazienti sottoposti a procedure bariatriche malassorbitive che lamentino affaticamento o anemia inspiegati, diarrea persistente, cardiomiopatia o osteopatia metabolica (Grado C; MLE 3).

Raccomandazione 58 (122/123)-rev. Nei pazienti sottoposti a procedure bariatriche malassorbitive bisogna eseguire uno screening di routine per il deficit di zinco (Grado C; MLE 3) ed eseguirne una supplementazione di routine dopo BPD/BPD-DS (Grado C; MLE 3). Bisogna pensare al deficit di zinco nei pazienti con perdita di capelli, pica, disgeusia importante e nei maschi con ipogonadismo o disfunzione erettile (Grado D).

Raccomandazione 59 (nuova). Bisogna includere una supplementazione di rame (2 mg/die) nei preparati multivitaminici e minerali somministrati di routine (Grado D). Dopo la chirurgia bariatrica, lo screening del rame non è indicato di routine, ma deve essere preso in considerazione nei pazienti con anemia, neutropenia, mielo-neuropatia e difficoltà alla cicatrizzazione delle ferite (Grado D). In caso di grave deficit, si può iniziare la somministrazione di rame ev (2-4 mg/die per 6 giorni) (Grado D). Il trattamento può essere proseguito (o iniziato nei casi lievi-moderati) con solfato o gluconato di rame per bocca, alla dose di 3-8 mg/die, fino a normalizzazione dei livelli ematici e risoluzione dei sintomi (Grado D). Poiché la terapia con zinco può provocare deficit di rame, ai pazienti trattati con zinco per deficit o perdita di capelli devono essere somministrati supplementi di rame (1 mg di rame ogni 8-15 mg di zinco) (Grado C; MLE 3).

Raccomandazione 60 (124-129)-rev. Bisogna includere una supplementazione di tiamina nei preparati multivitaminici e minerali somministrati di routine (Grado D). Lo screening del deficit di tiamina non è indicato di routine dopo la chirurgia bariatrica (Grado C; MLE 3). Lo screening del deficit di tiamina e/o la sua supplementazione empirica devono essere presi in considerazione in quei pazienti sottoposti a chirurgia bariatrica con rapido calo ponderale, vomito protratto, nutrizione parenterale, abuso alcolico, neuropatia o encefalopatia, o scompenso cardiaco (Grado D). Nei pazienti con grave deficit (sospetto o accertato) bisogna somministrare tiamina ev, alla dose di 500 mg/die per 3-5 giorni e poi di 250 mg/die per altri 3-5 giorni o fino a risoluzione dei sintomi, e poi proseguire con 100 mg/die po, di solito sine die o fino all’eliminazione dei fattori di rischio (Grado C; MLE 3). Il deficit lieve può essere trattato con tiamina 100 mg/die ev, per 7-14 giorni (Grado C; MLE 3). Nei casi di deficit di tiamina resistente o recidivante in assenza di uno dei fattori di rischio elencati sopra, si può prendere in considerazione la somministrazione di antibiotici per la crescita eccessiva di batteri nel piccolo intestino (Grado C; MLE 3).

Raccomandazione 61 (130)-rev. Bisogna valutare periodicamente il quadro lipidico e la necessità di terapia ipolipemizzante (Grado D). Poiché l’effetto del calo ponderale sulla dislipidemia è variabile e non risolutivo, le terapie ipolipemizzanti non devono essere sospese a meno di evidenze documentate (Grado C; MLE 3).

Raccomandazione 62 (131)-rev. Bisogna valutare periodicamente la necessità di terapie anti-ipertensive (Grado D). Poiché l’effetto del calo ponderale sui livelli pressori è variabile, incompleto e talvolta solo transitorio, le terapie anti-ipertensive non devono essere sospese, a meno di evidenze documentate (Grado D).

Raccomandazione 63 (132-135/138)-rev. È obbligatoria una valutazione in caso di sintomi gastro-intestinali gravi e persistenti (nausea, vomito, dolore addominale, diarrea o stipsi) (Grado C; MLE 3). Nella valutazione di celiachia e crescita batterica eccessiva, il “gold standard” è rappresentato dall’endoscopia superiore con biopsie e aspirato del piccolo intestino (Grado C; MLE 3). Nel caso si sospetti una colite da Clostridium difficile, bisogna raccogliere campioni fecali (Grado C; MLE 3). La steatorrea persistente dopo BPD/BPD-DS deve obbligatoriamente portare alla valutazione dei deficit nutrizionali (Grado C; MLE 3).

Raccomandazione 64 (136/137)-rev. Dopo gli interventi di chirurgia bariatrica bisognerebbe possibilmente evitare l’uso di FANS, che sono stati implicati nello sviluppo di ulcere/perforazioni anastomotiche (Grado C; MLE 3). Prima ancora dell’intervento di chirurgia bariatrica devono essere identificati analgesici alternativi (Grado D).

Raccomandazione 65 (139-141)-rev. Nel caso di sintomi gastro-intestinali suggestivi per stenosi o corpi estranei (p.e. punti di sutura metallici), le procedure endoscopiche sono di prima scelta, per la doppia valenza diagnostica e terapeutica (dilatazione endoscopica o rimozione di corpi estranei) (Grado C; MLE 3). La valutazione post-chirurgia bariatrica nei pazienti con sintomi gastro-intestinali persistenti dovrebbe comprendere anche i test per Helicobacter pylori (Grado D). Le ulcere anastomotiche devono essere trattate con anti-H2, inibitori di pompa (PPI), sucralfato, e, nel caso di positività per Helicobacter pylori, tripla terapia con antibiotici, bismuto e PPI (Grado C; MLE 3).

Raccomandazione 66 (142)-rev. Nei pazienti sottoposti a RYGB in cui la divisione fra tasca gastrica e stomaco escluso risulti incompleta, e che quindi presentano una fistola gastro-gastrica o un’ernia interna con recupero ponderale e sintomi di ulcera anastomotica, o di occlusione o di reflusso gastro-esofageo, può essere utile una revisione chirurgica (Grado C; MLE 3).

Raccomandazione 67 (143/144). Nei pazienti con vomito persistente, rigurgito e ostruzione gastro-enterica superiore dopo LAGB, bisogna immediatamente estrarre il liquido dal bendaggio gastrico (Grado D). La persistenza dopo LAGB di sintomi quali GERD, rigurgito, tosse cronica o polmonite da aspirazione recidivante, dovrebbe far sospettare che il bendaggio sia troppo stretto o che si sia sviluppata una dilatazione esofagea o una tasca gastrica troppo ampia sopra il bendaggio. Questi sintomi dovrebbero portare all’invio immediato del paziente a un chirurgo bariatrico (Grado D).

Raccomandazione 68 (145/146)-rev. I pazienti con dolore al quadrante superiore destro devono essere sottoposti a ecografia per valutare una colecistite (Grado D). Per prevenire le complicanze colecistiche, si può prendere in considerazione l’opportunità di una colecistectomia profilattica nel corso di RYGB (Grado B; MLE 2). Nei pazienti non colecistectomizzati, dopo l’intervento di chirurgia bariatrica si può prendere in considerazione l’impiego di acido urso-desossicolico (almeno 300 mg/die po in dosi refratte), che diminuisce significativamente la formazione di calcoli dopo RYGB (Grado A; MLE 1).

Raccomandazione 69 (147/148)-rev. Anche se si tratta di evenienza non comune, una sospetta crescita batterica eccessiva nell’ansa bilio-pancreatica dopo BPD o BPD-DS dovrebbe essere trattata in modo empirico con metronidazolo o rifamixina (Grado C; MLE 3). Nei casi resistenti agli antibiotici, si può valutare la terapia probiotica con Lactobacillus plantarum 299v e Lactobacillus GG (Grado D).

Raccomandazione 70 (149-152). La riparazione definitiva delle ernie asintomatiche della parete addominale può essere rimandata fino a stabilizzazione del peso e miglioramento dello stato nutrizionale (12-18 mesi dopo la procedura chirurgica bariatrica), per consentirne un’adeguata cicatrizzazione (Grado D). Le ernie sintomatiche che compaiono dopo la chirurgia bariatrica necessitano di rapida valutazione chirurgica (Grado C; MLE 3). I pazienti che dopo la chirurgia bariatrica accusino improvvisa insorgenza di dolore peri-ombelicale crampiforme grave o episodi recidivanti di grave dolore addominale devono essere sottoposti a TC addomino-pelvica, per escludere una complicanza potenzialmente fatale quale l’ostruzione dell’ansa chiusa (Grado D). Poiché l’ernia interna può non essere rilevata dagli studi radiologici (Rx tubo digerente e TC), nei pazienti in cui si sospetti questa complicanza si pone l’indicazione a laparotomia/scopia esplorativa (Grado C; MLE 3).

Raccomandazione 71 (153-156)-rev. Dopo la chirurgia bariatrica si possono eseguire interventi di chirurgia plastica per rimuovere l’eccesso di tessuti che compromette l’igiene, provoca disagio e altera l’immagine corporea (Grado C; MLE 3). È meglio eseguire questi interventi a stabilizzazione del peso avvenuta (12-18 mesi dopo la chirurgia bariatrica) (Grado D).


Domanda 7: Quali sono i criteri per il ricovero ospedaliero dopo la chirurgia bariatrica?

Raccomandazione 72 (158-162)-rev. Una grave malnutrizione deve portare al ricovero per iniziare il supporto nutrizionale (Grado D). L’inizio e la composizione della nutrizione enterale (per sondino) o parenterale devono essere in accordo con le attuali linee guida per la pratica clinica (Grado D). È necessario il ricovero per fronteggiare le complicanze gastro-intestinali post-chirurgia bariatrica nel paziente clinicamente instabile (Grado D). Le complicanze gastro-intestinali non trattabili o non responsive a terapia farmacologica devono essere trattate chirurgicamente (Grado D). Però, nella maggior parte dei pazienti non disidratati la dilatazione endoscopica della stenosi della stomia può essere eseguita ambulatorialmente (Grado D).

Raccomandazione 73 (163). Quando la terapia farmacologica non è in grado di controllare gravi complicanze correlate a pregressa chirurgia bariatrica, è raccomandabile una revisione della procedura chirurgica bariatrica (Grado C; MLE 3).

Raccomandazione 74 (164). In caso di gravi complicanze correlate a pregressa chirurgia bariatrica, non risolvibili farmacologicamente e non passibili di revisione chirurgica, si raccomanda l’intervento per il ripristino dello status quo ante (Grado D).


 

BASE DI EVIDENZA

Questa base di evidenza è relativa alle raccomandazioni aggiornate e contiene 403 citazioni, di cui 33 (8.2%) sono di LE 1, 131 (32.5%) sono di LE 2, 170 (42.2%) sono di LE 3 e 69 (17.1%) sono di LE 4. La proporzione di studi di buon livello (LE 1 e 2) è relativamente alta (40.4%) rispetto al solo 16.5% delle CPG AACE-TOS-ASMBS del 2008 (7 [LE 4, CPG]). La base di evidenza, le tavole di supporto e le raccomandazioni originali per le informazioni generali si possono trovare nel documento originale del 2008 (7 [LE 4, CPG]).

Domanda 1: a quali pazienti proporre la chirurgia bariatrica?

Raccomandazione 1 (1). La base di evidenza per raccomandare la chirurgia bariatrica nei pazienti con BMI ≥ 40 kg/m2 senza concomitanti problemi medici si è arricchita con recenti studi di LE 1-3 che ne dimostrano il beneficio su mortalità (31 [LE 1, MRCT]; 32 [LE 1, RCT]), calo ponderale (33 [LE 1, MRCT]; 34 [LE 1, MRCT]; 35 [LE 2, PCS]; 36 [LE 2, PCS]), remissione di diabete (37 [LE 1, MRCT]; 38 [LE 1, RCT]; 39 [LE 1, RCT]; 40 [LE 1, RCT]), miglioramento della funzione ß-cellulare (41 [LE 1; RCT]) e della funzione polmonare (42 [LE 3; PCS]). Attualmente la gestione diagnostica e terapeutica per l’obesità è determinata dallo schema di classificazione WHO, basato sul BMI. Però, il BMI è influenzato da differenze etniche (43 [LE 2, MNRCT]; 44 [LE 4, N-E]) e composizione corporea (44 [LE 4, N-E]); (45 [LE 2, ST]). In futuro, migliori strategie di stratificazione del rischio dovrebbero incorporare altri parametri antropometrici, come circonferenza vita (46 [LE 3, SS]) o rapporto vita-fianchi (43 [LE 2, MNRCT]), valutazione di comorbilità e stato funzionale (47 [LE 4 N-E]) e tecnologie di valutazione della composizione corporea (45 [LE 3, ST]). Si è dimostrato che alcuni fattori si associano a peggior risultato: procedure laparotomiche, sesso maschile, età più avanzata, insufficienza cardiaca congestizia, vasculopatia periferica, trombosi venosa profonda, EP, OSA, scarso stato funzionale e nefropatia cronica (48 [LE 2, PCS]; 49 [LE 3, SS]). Per ottimizzare i criteri di selezione dei pazienti e di conseguenza i risultati sono quindi necessari ulteriori studi che incorporino nuovi sistemi di stratificazione del rischio clinico.

Raccomandazione 2 (2/3). Molti studi recenti dimostrano il beneficio della chirurgia bariatrica nei pazienti con BMI < 35 kg/m2 per quanto riguarda calo ponderale (10 [LE 1, RCT]; 12 [LE 2, PCS]), remissione di diabete e riduzione del rischio cardio-vascolare (50 [LE 2, RCT]; 51 [LE 1, RCT]; 52 [LE 2, PCS]; 53 [LE 2, PCS]). Questa base di evidenza è integrata da ulteriori studi, anche se non altrettanto robusti, e analisi post-hoc da diverse etnie su calo ponderale (54 [LE 2, PCS]) e miglioramento di DMT2 (11 [LE 2; PCS]; 55 [LE 3, SS]; 56 [LE 4, N-E revisione e analisi]; 57 [LE 2, PCS]; 58 [LE 3, SS]; 59 [LE 2; PCS]; 60 [LE 2, NRCT]; 61 [LE 2, PCS]; 62 [LE 2; MNRCT]; 63 [LE 2, PCS]; 64 [LE 2, PCS]). Di conseguenza, la FDA ha approvato la LAP-BAND per i pazienti con BMI di 30-34.9 kg/m2 e comorbilità correlata all’obesità. Inoltre, il recente studio comparativo di efficacia, monocentrico, randomizzato non in cieco, in cui il 34% dei pazienti aveva BMI < 35 kg/m2, è molto rilevante anche se non può essere ancora generalizzabile (39 [LE 2, RCT]). Un altro studio di Mingrone et al. (40 [LE 2, RCT]) ha randomizzato pazienti con BMI ≥ 35 kg/m2 e non è applicabile a questa raccomandazione CPG. Questa raccomandazione CPG per pazienti con BMI < 35 kg/m2 potrà essere chiarita da futuri studi clinici ben disegnati, che comprendano periodi di follow-up più prolungato con dimostrazione della sicurezza nel gruppo chirurgico, esiti cardiovascolari rilevanti e un gruppo di confronto con terapia medica intensiva che porti a calo ponderale.

Raccomandazione 3 (4). A tutt’oggi non esistono studi convincenti che dimostrino l’efficacia di una procedura chirurgica bariatrica per il trattamento del DMT2 in assenza di obesità (BMI < 30 kg/m2).


 

 Domanda 2: quale procedura bariatrica scegliere?

 

 

 

Fig 1. Tipi comuni di procedure chirurgiche bariatriche (le immagini sono proprietà di Giuseppe Marinari): bendaggio gastrico regolabile (in alto a sinistra); sleeve gastrectomy (in alto a destra); bypass gastrico con ricostruzione secondo Roux-en-Y (in basso a sinistra); diversione bilio-pancreatica con duodenal switch (in basso a destra)

 

Raccomandazione 4 (5/6/7). Dalla pubblicazione delle CPG AACE-TOS-ASMBS del 2008 (7 [LE 4; CPG]) due fattori principali hanno influenzato il processo decisionale clinico riguardante la scelta di una specifica procedura di chirurgia bariatrica (vedi fig. 1 per l’illustrazione delle 4 procedure più comuni di chirurgia bariatrica).
Per prima cosa l’attenzione si è spostata dal risultato in termini di calo ponderale, agli effetti metabolici delle procedure di chirurgia bariatrica; in secondo luogo, sono stati pubblicati sufficienti dati riguardanti sicurezza, efficacia e persistenza nel tempo delle varie procedure, specialmente LSG. L’epoca della medicina personalizzata e la sua applicabilità alla medicina e genetica dell’obesità sono state riviste da Blakemore e Froguel (65 [LE 4]). Inoltre, sono state proposte nuove procedure, che sono ancora in fase di valutazione ma che chiaramente avranno impatto sul futuro processo decisionale. La superiorità delle procedure laparoscopiche di chirurgia bariatrica rispetto a quelle laparotomiche è stata ulteriormente dimostrata dalla metanalisi di Reoch et al. (66 [EL1, MRCT]). Man mano che si comprende meglio l’effetto metabolico delle diverse operazioni bariatriche, diventa meno appropriata e accettata la classificazione tradizionale di tali procedure in restrittive, malassorbitive o di combinazione. Si è chiaramente dimostrato che LAGB porta a miglioramento o remissione di diabete e sindrome metabolica (50 [LE 2, RCT]), ma questi effetti potrebbero non essere legati a variazioni dei gastro-entero-ormoni (67 [LE 2, PCS]). Gli effetti precoci di RYGB, BPD/BPD-DS e LSG sul miglioramento del DMT2, indipendenti dalle variazioni ponderali, hanno portato all’uso del termine “chirurgia metabolica” (68 [LE 2, NRCT]; 69 [LE 2, PCS]; 70 [LE 2, NRCT]; 71 [LE 4, N-E]). RYGB ha ottenuto un miglior risultato in 2 anni rispetto al trattamento medico standard (38.2% vs 10.5%; P < 0.001) per quanto riguarda un end-point composito dell’American Diabetes Association: HbA1c < 7% + colesterolo LDL < 100 mg/dL e pressione sistolica < 130 mm Hg (72 [LE 3, SS]). Nelle recenti pubblicazioni sul follow-up dello studio SOS fino alla mediana di 14.7 anni, la chirurgia bariatrica è stata associata a miglior prevenzione di DMT2 e riduzione delle morti cardiovascolari; questi risultati evidenziano come i benefici della chirurgia bariatrica non riguardino solo marcatori surrogati ma anche esiti clinicamente rilevanti (26 [LE 2, PCS]; 73 [LE 2, PCS]). Però la persistenza nel tempo della risoluzione del DMT2 rimane un problema aperto, poiché circa un terzo dei pazienti post-RYGB va incontro a recidiva (74 [LE 3, SS]). Dopo RYGB (75 [LE 2, NRCT]; 76 [LE 2, NRCT], 77 [LE 4, N-E]; 78 [LE 1, RCT]), BPD (79 [LE 4, N-E]; 80 [LE 2, PCS]; 81 [LE 2, PCS]), e LSG (82 [LE 1, RCT]; 83 [LE 2, PCS]; 84 [LE 2, NRCT]) sono stati dimostrati aumento dei livelli di GLP-1 e varie modificazioni favorevoli dei gastro-entero-ormoni su sazietà e metabolismo glucidico. Un ruolo nella remissione del diabete dopo RYGB, BPD e BPD-DS può essere giocato anche dall’esclusione del flusso di nutrienti da duodeno e intestino prossimale, sebbene non sia ancora stato chiarito il meccanismo preciso che richiede ulteriori studi (85 [LE 4, N-E]; 86 [LE 4, N-E]). Man mano che diventano più chiaramente definiti i vari meccanismi d’azione dei diversi interventi, è probabile che gli obiettivi terapeutici in futuro siano meglio tarati su di essi (86 [LE 4, N-E]; 87 [LE 4, N-E]). LSG è diventato il principale intervento di chirurgia bariatrica e non è più considerato sperimentale (vedi la dichiarazione ASMBS). In rari pazienti ad alto rischio, LSG è usata come parte di una strategia di gestione del rischio in 2 tappe. La resezione longitudinale di circa l’80% dello stomaco, con il rapido passaggio dei nutrienti attraverso l’organo residuo, provoca aumento di GLP-1 e PYY 3-36 e diminuzione di ghrelina, con evidenti effetti metabolici (78 [LE 1, RCT]; 82 [LE 1, RCT]; 83 [LE 2, PCS]; 84 [LE 2, NRCT]; 88 [LE 1, RCT]). Oltre a molteplici lavori di recente pubblicazione, che riportano sicurezza ed efficacia (calo ponderale e stato glicemico) a breve e medio termine di SG, in gran parte eseguita per via laparoscopica (89 [LE 3, SS]; 90 [LE 3, SS]; 91 [LE 2, PCS]; 92 [LE 3, SS]; 93 [LE 3, SS]; 94 [LE 3, SS]; 95 [LE 2, PCS]; 96 [LE 3, SS]; 97 [LE 2, PCS]; 98 [LE 2, PCS]; 99 [LE 3, SS]; 100 [LE 3, SS]; 101 [LE 3, SS]; 102 [LE 2, PCS]), sono adesso disponibili numerosi studi di confronto (103 [LE ]; 104 [LE ]; 105 [LE ]; 106 [LE ]; 107 [LE ]; 108 [LE ]; 109 [LE ]; 110 [LE ]; 111 [LE ]; 112 [LE ]; 113 [LE ]; 114 [LE ]; 115 [LE]), 6 RCT (78 [LE 1, RCT]; 82 [EL1, RCT]; 116 [LE 1, RCT]; 117 [LE 1, RCT]; 118 [LE 1, RCT]; 119 [LE 1, RCT]) e 2 metanalisi (120 [LE 2, MNRCT]; 121 [LE 2, MNRCT]) che ne dimostrano l’equivalenza o la superiorità rispetto ad altre procedure affermate (RYGB e LAGB). L’analisi dei risultati di grandi banche-dati con risultati prospettici ha mostrato un profilo rischio/beneficio di LSG intermedio fra LAGB e RYGB (122 [LE 3, SS]; 123 [LE 3, SS]). Ci sono anche dati che dimostrano la persistenza di efficacia di LSG fino a 5-9 anni, con un accettabile calo ponderale a lungo termine del 50-55% (124 [LE 2, PCS]; 125 [LE 3, SS]; 126 [LE 3, SS]; 127 [LE 3, SS]; 128 [LE 2, PCS]). Ci sono però ancora dubbi sulla persistenza complessiva dei risultati di LSG, vista la scarsità di dati a lungo termine (> 5-10 anni), il tasso di complicanze maggiori (in media il 12.1%), la mortalità (fino al 3.3% in alcuni studi) e i costi (129 [LE 2, MNRCT]).
La plicatura gastrica è una procedura sperimentale ideata per ottenere una restrizione gastrica senza resezione tissutale o inserimento di corpi estranei. Viene eseguita per via laparoscopica e prevede di piegare la grande curvatura verso l’interno dello stomaco, per ottenere una plica intra-luminale e la tubulizzazione gastrica. La tecnica è stata usata anche in combinazione con LAGB, per aumentare la rapidità del calo ponderale precoce. Ci sono parecchi studi che ne dimostrano la relativa sicurezza ed efficacia a breve termine, con esiti che si collocano in una posizione intermedia fra LAGB e SG (130 [LE 2, PCS]; 131 [LE 2, PCS]; 132 [LE 2, PCS]; 133 [LE 2, PCS]). Nonostante gli studi di LE 2 sovra-riportati, prima di poter fornire raccomandazioni specifiche saranno necessari dati di confronto più solidi e risultati relativi alla persistenza degli effetti. Dato che nel campo della chirurgia bariatrica continuano a nascere nuove procedure (sia chirurgiche che endoscopiche), è importante mantenere un equilibrio fra innovazione e possibilità di scelta dei pazienti da un lato, e sicurezza e dimostrazione di efficacia rispetto a parametri di riferimento ben chiari dall’altro. Per ora le procedure sperimentali dovrebbero essere eseguite soltanto nell’ambito di studi di ricerca clinica approvati da una commissione di revisione istituzionale.


 

Domanda 3: Qual è il trattamento pre-operatorio dei potenziali candidati alla chirurgia bariatrica?

Raccomandazione 8 (11/12). Il consenso informato per la chirurgia bariatrica rappresenta un processo dinamico di educazione e comprensione, oltre all’illustrazione di rischi e benefici (134 [LE 3, N-E]; 135 [LE 2, PCS]). Sono raccomandati obiettivi educazionali (con insegnamento attivo e processi di apprendimento) e relativa valutazione (134 [LE 3, N-E]; 136 [LE 4, N-E]; 137 [LE 4, N-E]), da trasmettere a un livello di istruzione elementare (138 [LE 4, N-E]). Esistono strumenti multi-mediali per il consenso informato e l’educazione del paziente che sembrano promettenti per migliorarne la comprensione (139 [LE 2, NRCT]). In molti programmi l’esperienza del paziente inizia con seminari informativi, ma il processo educazionale dovrebbe essere continuo. Vista la tendenza dei pazienti ad aspettative non realistiche riguardanti il calo ponderale, si raccomanda di chiarire quali sono gli obiettivi realizzabili (140 [LE 2, PCS]; 141 [LE 3, SS]; 142 [LE 2, PCS]). Di conseguenza, non bisogna esagerare i possibili benefici della chirurgia bariatrica proposta (138 [LE 4, N-E]). Si può ottenere la certificazione dal Programma di Certificazione Nazionale Unificato di ACS e ASMBS.

Raccomandazione 10 (14). La cirrosi si associa a risultati sfavorevoli dopo chirurgia bariatrica (143 [LE 3, SS]), fino alla necessità di trapianto epatico (144 [LE 3, SS]). Il calo ponderale pre-operatorio (utilizzando diete ipocaloriche con l’obiettivo di perdere in 2 settimane 3 kg di grasso, il 5% dell’eccesso ponderale o il 10% del peso totale) si associa a riduzione del volume epatico (145 [LE 2, PCS]), semplificazione tecnica dell’intervento variabile (effetto positivo: 146 [LE 2, PCS]; effetto dubbio: 147 [LE 1, RCT]), effetto variabile a breve termine (≤ 1 anno) su calo ponderale e tasso di complicanze (effetto positivo: 148 [LE 3, SS]; 149 [LE 1, RCT]; 150 [LE 2, PCS], 151 [LE 2, PCS]; mancanza di effetto positivo: 152 [LE 3, SS]), senza effetto conclusivo sull’esito a lungo termine. Per questi motivi, l’implementazione di un programma pre-operatorio aggressivo per il calo ponderale allo scopo di ridurre il volume epatico, non dovrebbe essere generalizzata a tutti i pazienti con epatomegalia, ma solo, a discrezione dell’equipe chirurgica bariatrica, a quel sottogruppo di pazienti ad alto rischio in cui può migliorare l’esito (p.e. casi tecnicamente difficili, BMI pre-operatorio > 50 kg/m2, ecc). Il calo ponderale pre-operatorio con terapia medica nutrizionale può migliorare il controllo glicemico e dovrebbe quindi essere utilizzato negli obesi diabetici (153 [LE 4]).


 

Domanda 4: quali sono gli elementi da valutare prima di sottoporre il paziente a chirurgia bariatrica?

Raccomandazione 11 (15-17). Nella CPG AACE del 2011 è stato descritto un piano di cura integrato del diabete (153 [LE 4, N-E]); in esso si possono trovare lavori con LE 1 a sostegno degli obiettivi di controllo glicemici pre- e post-operatori. È importante notare che minor durata del diabete e miglior controllo glicemico pre-operatorio si associano a maggiori tassi di remissione del DMT2 dopo chirurgia bariatrica (154 [LE 2, PCS]). Secondo giudizio clinico si possono anche usare obiettivi meno stringenti. Anche il DMT2 è fra i fattori di rischio che contribuiscono a complicanze e morte post-RYGB, oltre a BMI ≥ 55 kg/m2 (che è il fattore principale), OSA e cardiomiopatia (155 LE 2, PCS). Tra i 468 pazienti sottoposti a RYGB, l’elevato livello pre-operatorio di HbA1c si associava a elevati livelli post-operatori di glicemia. L’iperglicemia post-operatoria è un predittore indipendente di infezione della ferita, insufficienza renale acuta e riduzione del tasso di remissione del DMT2 (156 [LE 3, SS]). Esiste una correlazione negativa fra il calo ponderale assoluto e il trattamento pre-operatorio del DMT2 (p = 0.021), per l’azione di stimolo di insulina e secretagoghi su appetito e incremento ponderale. Non c’è correlazione fra il calo ponderale e i marcatori pre-operatori di DMT2 o insulino-resistenza (glicemia a digiuno, insulinemia a digiuno, o indice HOMA) (157 LE 2, PCS). Però, il tasso di remissione post-RYGB del DMT2 ha una correlazione positiva con i livelli pre-operatori di peptide C, a suggerire che questo marcatore possa essere utilizzato nella selezione dei pazienti con DMT2 correlato a obesità (158 [LE 2, PCS]).

Raccomandazione 12 (18/19). La grave obesità si associa con aumento dei livelli di TSH e ipotiroidismo subclinico; dopo chirurgia bariatrica e calo ponderale, i livelli di TSH diminuiscono (159 [LE 2, PCS]; 160 [LE 2, PCS]; 161 [LE 3, SS]; 162 [LE 2, PCS]; 163 [LE 3, SS]). Ciononostante, lo screening di routine dell’ipotiroidismo primario non è raccomandato per la sola presenza di obesità, mentre nei casi a rischio si raccomanda una politica aggressiva di individuazione dei casi positivi (164 [LE 4, N-E]). In breve, l’obesità sembra associata ad aumento di TSH in assenza di tireopatia. È vero però che molte compagnie di assicurazione richiedono la determinazione del TSH prima della chirurgia bariatrica.

Raccomandazione 13 (20/21). A sostegno dell’utilità della determinazione pre-operatoria del profilo lipidico stanno la correlazione positiva fra livelli pre-operatori di trigliceridi e NASH e la correlazione negativa fra colesterolo HDL e NAFLD (165 [LE 2, PCS]). La CPG AACE del 2012 per il trattamento della dislipidemia e la prevenzione dell’aterosclerosi fornisce le indicazioni sul trattamento (166 [LE 4, CPG]).

Raccomandazione 14 (22-24). Questa raccomandazione è stata aggiornata sulla base di ulteriori evidenze (soprattutto di LE 3) relative agli effetti dannosi di vari deficit (ferro, calcio, B12, acido folico e vitamina D) e teratogeni (vitamina A). Questi studi hanno fornito la base per dichiarazioni (167 [LE 4, position]) e revisioni (168 [LE 4, revisione], 169 [LE 4, revisione]).

Raccomandazione 18 (29/31). La base di evidenza è aggiornata da 2 studi. Si raccomanda la valutazione pre-operatoria cardio-polmonare con almeno ECG e polisonnografia, integrata da ulteriori esami (ecocardiogramma, spirometria ed emogasanalisi arteriosa) in relazione a ulteriori fattori di rischio specifici (170 [LE 2, PCS]). La prosecuzione della terapia con ß-bloccanti è stata associata a minor numero di eventi cardiaci e miglioramento della sopravvivenza a 90 giorni in una coorte con molti pazienti sottoposti a chirurgia bariatrica (171 [LE 3, SS]).

Raccomandazione 19 (32/33). L’OSA ha alta prevalenza prima della chirurgia bariatrica (fino al 94%), con un significativo numero di casi non diagnosticati (38%) (172 [LE 3, SS]; 173 [LE 3, SS]; 174 [LE 3, ST]; 175 [LE 3, SS]; 176 [LE 3, SS]; 177 [LE 3, SS]). Il tentativo di sviluppare modelli predittivi, anche se promettente, non ha ancora dato risultati sufficientemente sensibili e specifici (173 [LE 3, SS]; 175 [LE 3, SS]; 176 [LE 3, SS]; 178 [LE 3, SS]). L’OSA moderata-severa si associa ad aumentato rischio di mortalità per tutte le cause (179 [LE 3, SS]) e nei pazienti sottoposti a chirurgia bariatrica anche a eventi avversi (180 [LE 2, PCS]). Perciò bisogna prendere in considerazione lo screening pre-operatorio routinario con polisonnografia, con esami ulteriori e trattamento appropriato nei pazienti a rischio (181 [LE 4, CPG]). Nei pazienti sovrappeso o obesi con OSA, si raccomanda il trattamento pre-operatorio standard con CPAP (182 [LE 4, revisione]).

Raccomandazione 20 (34/157). Dati recenti evidenziano l’associazione fra fumo di sigaretta e aumentato rischio post-operatorio di ulcera marginale (183 [LE 3, SS]) e polmonite (184 [LE 3, SS]). Il fumo di sigaretta dà un rischio relativo di 14 (con un cut-off di 8.5 pacchetti-anno) per l’incidenza di infezioni nel paziente che si sottopone ad addomino-plastica dopo la chirurgia bariatrica (185 [LE 3, SS]), e di 3.8 (con un cut-off di 6.85 pacchetti-anno) per la mastopessi (186 [LE 3, SS]). Nelle linee guida di Schumann et al. di miglior pratica basata sulle prove di evidenza, si raccomanda la sospensione del fumo almeno 6 settimane prima dell’intervento di chirurgia bariatrica (181 [LE 4, CPG]), anche se questo intervallo non è stato confermato da una metanalisi (187 [LE 2, MNRCT]). Perciò, a tutti i fumatori bisogna consigliare di smettere il fumo prima della chirurgia bariatrica, anche se non passeranno 6 settimane prima dell’intervento.

Raccomandazione 21 (35/36). Il Bariatric Outcomes Longitudinal Database ha valutato prospetticamente 73.921 pazienti sottoposti a chirurgia bariatrica, analizzando gli eventi trombo-embolici venosi entro 90 giorni dall’intervento (188 [LE 3, SS]). Il rischio post-operatorio complessivo di TEV è stato dello 0.42%, con il 73% degli eventi insorti dopo la dimissione (nella maggior parte dei casi entro 30 giorni dall’intervento) (188 [LE 3, SS]). Il rischio di TEV è stato maggiore nei pazienti sottoposti a RYGB rispetto a quelli con LAGB (0.55% vs 0.16%) (188 [LE 3, SS]). La TEV era più frequente dopo procedure laparotomiche rispetto alle laparoscopiche (1.54% vs 0.34%) (188 [LE 3, SS]). Rispetto al resto dei pazienti, quelli con TEV avevano età più avanzata, maggior BMI e maggior probabilità di pregresso evento TEV (16.5% vs 3.7%) (188 [LE 3, SS]). Il rischio di TEV era maggiore nei maschi (HR 2.32, IC95% 1.81-2.98) e nei pazienti portatori di filtro cavale (HR 7.66, IC95% 4.55-12.91) (188 [LE 3, SS]). L’evidenza suggerisce quindi che il posizionamento profilattico di un filtro cavale prima di RYGB non previene EP e può portare a ulteriori complicanze (189 [LE 3, SS]).

Raccomandazione 23 (38). In uno studio limitato a pazienti obesi della regione orientale dell’Arabia Saudita, la prevalenza di anomalie dei test di funzionalità epatica era bassa e generalmente attribuibile a NAFLD (190 [LE 3, SS]). Perciò, non è necessario eseguire di routine un’ecografia addominale prima della chirurgia bariatrica per lo screening di epatopatie significative.

Raccomandazione 24 (39). La prevalenza pre-operatoria di Helicobacter Pylorii varia dall’8.7% di una coorte tedesca (191 [LE 2, PCS]) all’85.5% di una coorte saudita (192 [LE 3, SS]), con valori intermedi riportati in altre casistiche (193 [LE 3, SS]; 194 [LE 3, SS]; 195 [LE 3, SS]). In una revisione retrospettiva, il trattamento pre-operatorio seguito allo screening dell’Helicobacter Pylorii ha portato a ridotta incidenza di perforazione viscerale (196 [LE 3, SS]). In un’altra revisione retrospettiva di 560 pazienti candidati a RYGB, la gastroscopia con ricerca di Helicobacter Pylorii seguita dal trattamento dei pazienti risultati positivi, ha portato a minore incidenza di ulcere post-operatorie marginali rispetto ai pazienti non sottoposti a screening (2.4% vs 6.8%) (6.8%) (197 [LE 3, SS]). Però in un PCS Yang et al hanno concluso che le ulcere gastriche in pazienti sintomatici post- chirurgia bariatrica laparoscopica sono correlate alla procedura chirurgica e non all’esposizione a infezione da Helicobacter Pylorii (198 [LE 2, PCS]). Questo dato è stato confermato dai risultati di Loewen et al. (199 [LE 3, CCS]). Il problema dello screening pre-operatorio per Helicobacter Pylorii richiede un RCT ben disegnato, ma finché non ci saranno quei risultati l’evidenza non è a favore dello screening routinario (200 [LE 4, opinione]), anche se sembra ragionevole la ricerca selettiva nei pazienti ad alto rischio.

Raccomandazione 25 (40). In uno studio multicentrico retrospettivo su 411 pazienti sottoposti a RYGB, 7 su 21 con anamnesi positiva per gotta hanno avuto un attacco post-operatorio di gotta acuta (201 [LE 3, SS]).

Raccomandazione 27 (42/43). La valutazione psico-sociale identifica controindicazioni potenziali all’intervento chirurgico, come abuso di sostanze o malattie psichiatriche scarsamente controllate, e identifica interventi che possono migliorare la gestione a lungo termine del peso (202 [LE 4, revisione]). Anche se sono state pubblicate raccomandazioni riguardanti struttura e contenuto delle valutazioni della salute mentale (203 [LE 2, PCS]; 204 [LE 4, CPG]; 205 [LE 2, PCS]), mancano ancora linee guida condivise. Queste valutazioni, abitualmente eseguite da psicologi, psichiatri o altri professionisti del campo, si basano su colloqui clinici, o questionari per la misurazione di sintomi psichiatrici e/o test obiettivi di personalità o condizioni psico-patologiche (206 [LE 3, SS]). Valutazioni più complessive prendono in considerazione la conoscenza della chirurgia bariatrica, la storia del peso, le abitudini alimentari e relative all’attività fisica, i potenziali ostacoli e le risorse che possono influenzare i risultati post-operatori (203 [LE 2, PCS]; 204 [LE 4, CPG]). In circa il 90% dei programmi di chirurgia bariatrica è richiesta una valutazione pre-operatoria della salute mentale dei candidati (207 [LE 3, SS]; 208 [LE 3]). Una buona porzione dei candidati a chirurgia bariatrica presenta se stessa in modo eccessivamente positivo durante la valutazione psicologica (209 [LE 3, SS]) e una valutazione accurata può essere difficoltosa per la scarsa corrispondenza fra le diagnosi basate sulla clinica e quelle derivate dalla ricerca (210 [LE 3, SS]).
Rispetto alla popolazione generale, nei candidati a chirurgia bariatrica è più probabile ritrovare una storia di abuso di sostanze di lunga durata (211 [LE 3, SS]). Al contrario l’abuso in corso di alcool e sostanze è più basso rispetto alla popolazione generale (211 [LE 3, SS]). Lo studio LABS ha dimostrato che il rischio post-operatorio di abuso alcolico è maggiore in certi gruppi, tra cui i fumatori, gli alcolisti, quelli che fanno uso regolare di alcol prima dell’intervento e i pazienti sottoposti a RYGB (212 [LE 2, PCS]). Un questionario online ha dimostrato che l’83% di coloro che avevano risposto, continuava ad assumere alcol dopo RYGB e il 28.4% di loro ammetteva di avere un problema nel controllo di tale assunzione (213 [LE 3, SS]). Uno studio prospettico con un follow-up di 13-15 anni dopo RYGB ha rilevato un aumento dell’abuso alcolico (dal 2.6% pre-operatorio al 5.1% post-operatorio) ma una diminuzione della dipendenza (rispettivamente, dal 10.3% al 2.6%) (214 [LE 2, PCS]). In un sondaggio dopo 6-10 anni da RYGB, il 7.1 dei pazienti riferiva abuso o dipendenza alcolica pre-operatori che non erano variati dopo l’intervento, mentre il 2.9% riferiva dipendenza da alcol dopo l’intervento che non era presente prima (215 [LE 3, SS]). Infine, in una revisione retrospettiva di un’ampia banca-dati elettronica, il 2-6% dei pazienti ricoverati per chirurgia bariatrica aveva anamnesi positiva per abuso di sostanze (216 [LE 3, SS]). È curioso che 2 studi abbiano dimostrato miglior esito sul calo ponderale nei pazienti con anamnesi positiva per pregresso abuso di sostanze rispetto a quelli senza abuso di alcol o altre sostanze (217 [LE ]; 218 [LE 3, SS]).
Le alterazioni farmacocinetiche che riguardano l’alcol dopo RYGB comprendono accelerato assorbimento (il tempo per raggiungere la concentrazione massima è più breve) (219 [LE 2, NRCT]), maggiore concentrazione massima (219 [LE 2, NRCT]; 220 [LE 2, PCS]; 221 [LE 2, PCS]) e tempo di eliminazione più prolungato (220 [LE 2, PCS]; 221 [LE 2, PCS]). In un recente studio prospettico cross-over di pazienti con RYGB, è stata misurata l’alcolemia dopo l’assunzione di 150 mL di vino rosso sia prima dell’intervento che dopo 3 e 6 mesi, per misurare il picco e il tempo necessario per tornare sobri (221 [LE 2, PCS]). Il picco di alcolemia a 6 mesi era maggiore del pre-operatorio (0.088% vs 0.024%) con vari sintomi da intossicazione (221 [LE 2, PCS]). Dati simili sono stati dimostrati anche dopo LSG (222 [LE 2, PCS]). Il calo ponderale e il rapido svuotamento della tasca gastrica contribuiscono alla maggiore alcolemia (219 [LE 2, NRCT]), al più rapido tempo di assorbimento e alla minor clearance metabolica (220 [LE 2, PCS]) delle quantità di alcol ingerite. Nel complesso non è chiaro dalle evidenze disponibili per quanto tempo il paziente dovrebbe astenersi dall’assunzione di alcol o altre sostanze d’abuso prima della chirurgia bariatrica.

Raccomandazione 28 (44). Nei candidati alla chirurgia bariatrica sono comuni quadri di perdita del controllo sull’alimentazione, quali binge eating disorder (BED), alimentazione notturna e grazing (sbocconcellamento continuo) (223 [LE 2, PCS]; 224 [LE 3, SS]; 225 [LE 2, PCS]). Parecchi studi hanno legato la BED pre-operatoria a minor calo ponderale o ripresa del peso nei 2 anni dopo l’intervento (226 [LE 3, SS]; 227 [LE 4, N-E]; 228 [LE 3, ST]; 229 [LE 2, PCS]; 230 [LE 3, SS]). Altri studi, invece, non hanno trovato differenze dal punto di vista del calo ponderale post-operatorio fra pazienti con e senza BED pre-operatoria (231 [LE 2, PCS]; 232 [LE 2, PCS]; 233 [LE 3, SS]). Questi dati contrastanti possono essere in parte dovuti ad ampie differenze fra gli studi nelle modalità di determinazione della presenza di BED (234 [LE 4, N-E]). Sembra però esserci una correlazione fra alimentazione incontrollata e grazing e il risultato sul calo ponderale (223 [LE 2, PCS]; 224 [LE 3, SS]; 235 [LE 3, SS]; 236 [LE 2, PCS]). Strategie comportamentali peri-operatorie per migliorare l’aderenza alle modificazioni dello stile di vita comprendono contatti a lungo termine con il terapeuta, interventi concreti sull’attività fisica (con l’inserimento del paziente in programmi strutturati), raccomandazioni specifiche e meccanismi per facilitare il controllo degli impulsi e migliorare l’umore (237 [LE 4, opinione]). Nonostante tutto questo, gli interventi pre-operatori hanno dato risultati contrastanti (238 [LE 2, PCS]; 239 [LE 2, PCS]). La bulimia nervosa è rara fra i candidati a chirurgia bariatrica e dovrebbe essere considerata una controindicazione per queste procedure chirurgiche (http://www.behavioralhealthce.com/index.php/component/courses/?task=view&cid=70).

Raccomandazione 29 (45). La base di evidenza con LE 3 a sostegno dell’alta prevalenza e della necessità di valutazione pre-operatoria e trattamento dei deficit nutrizionali è costituita soprattutto da studi di sorveglianza, case report e serie di casi. A partire dalle CPG AACE-TOS-ASMBS del 2008 (7 [LE 4, CPG]) altre evidenze si sono aggiunte a sostenere questa raccomandazione (240 [LE 3, SS]; 241 [LE 3]; 242 [LE 3, SS]; 243 [LE 3, SS]; 244 [LE 3, SS]; 245 [LE 3, SS]; 246 [LE 3, SS]; 247 [LE 3, SS]; 248 [LE 3, SS]; 249 [LE 3, SS]; 250 [LE 3, SS]; 251 [LE 3, SS]; 252 [LE 3, SS]). La lunghezza dell’intestino by-passato è direttamente correlata alla grandezza del rischio di deficit nutrizionale (253 [LE 1, RCT]).

Raccomandazione 30 (nuova). L’obesità è un fattore di rischio per alcune neoplasie (p.e. endometrio, rene, colecisti, mammella, colon, pancreas, esofago) (254 [LE 4, revisione], 255 [LE 3, SS], 256 [LE 4, revisione], 257 [LE 3, SS], 258 [LE 3, SS]) e influenza negativamente i risultati clinici delle terapie (259 [LE 2, PCS]). Prima della chirurgia bariatrica bisogna quindi eseguire uno screening oncologico appropriato per l’età e il rischio. Gagné et al. (260 [LE 3, SS]) hanno trovato che tra 1566 pazienti sottoposti a chirurgia bariatrica, 32 (il 2.3%) avevano anamnesi oncologica positiva, mentre una neoplasia è stata diagnosticata in 4 casi (0.3%) in fase pre-operatoria, in 2 (0.1%) in fase intra-operatoria e in altri 16 (1%) in fase post-operatoria. Gli autori commentavano comunque che il riscontro di una neoplasia non costituisce una controindicazione assoluta alla chirurgia bariatrica se vi è una ragionevole aspettativa di vita. In seguito, piccole casistiche hanno descritto il beneficio dello screening pre-operatorio per specifici istotipi neoplastici (261 [LE 3, CCS]) e l’effetto protettivo della chirurgia bariatrica (262 [LE 4, revisione]). Sfortunatamente, questa associazione clinica non ha ancora portato alla consapevolezza della necessità di implementazione (263 [LE 3, SS]).


 

Domanda 5: come ottimizzare le cure nella fase post-operatoria precoce?

Raccomandazione 31 (46-53/90/91). In un RCT di Sarwer et al. (264 [LE 1, RCT]), la regolare consulenza dietologica post-operatoria da parte di una dietista è stata associata a maggior calo ponderale a 4 e 24 mesi vs il gruppo di controllo. Anche se nessuna di queste differenze nel calo ponderale ha raggiunto la significatività statistica, nel gruppo con consulenza dietetica si è ottenuto un maggior miglioramento nel comportamento alimentare (264 [LE 1, RCT]). Il ruolo della dietista nella gestione post-operatoria è stato ulteriormente rivisto da Kulick et al. (265 [LE 4, position]) e Ziegler et al. (266 [LE 4, consenso]). Esistono raccomandazioni contrastanti riguardo all’apporto proteico, ma è stato dimostrato che livelli maggiori (80-90 g/die) si associano con minor perdita di massa magra (267 [LE 4, N-E]; 268 [LE 2, PCS]; 269 [LE 3, SS]). Dopo la chirurgia, l’apporto proteico è generalmente ridotto (270 [LE 2, PCS]), ma l’utilizzo di supplementi proteici può facilitare un apporto adeguato, anche se non è stato ancora dimostrato un effetto favorevole dell’uso di supplementi proteici sulle modificazioni della composizione corporea (271 [LE 2, PCS]). Moize et al. (272 [LE 4, revisione]) hanno rivisto i principi di una sana alimentazione dopo RYGB. L’assorbimento dei farmaci dipende da diversi fattori specifici, ma in generale è preferibile utilizzare preparati a rilascio rapido o immediato, in forma liquida o triturata per facilitarne la tollerabilità, rispetto alle forme a rilascio prolungato o entero-protette (273 [LE 4, revisione]; 274 [LE 4, revisione]).

Raccomandazione 32 (54/89/93). In molti pazienti saranno necessari supplementi di oligoelementi oltre ai 2 multivitaminici raccomandati quotidianamente (275 [LE 2, PCS]; 276 [LE 4, CPG]). Estensione e gravità della carenza nutrizionale di oligoelementi sono correlate a estensione e gravità dell’alterazione della normale anatomia e fisiologia gastro-intestinale (277 [EL4, revisione]). Le linee guida per il trattamento della sideropenia nei pazienti sottoposti a chirurgia bariatrica sono state riviste da Munoz et al. (278 [LE 4, revisione]). Le linee guida per acido folico e B12 si basano sul mantenimento nei range di riferimento dei marcatori biochimici e funzionali (p.e. omocisteina, folati eritrocitari, acido metil-malonico) (279 [LE 2, PCS]; 280 [LE 3, SCR]). L’apporto di calcio deve essere soprattutto alimentare nel LAGB, visti i recenti lavori che associano i supplementi di calcio con il rischio di IMA nelle donne dopo l’intervento (281 [LE 2, PCS]). Per ottenere livelli ematici a target, in molti pazienti post-chirurgia bariatrica sono necessari e sicuri livelli di vitamina D fino a 6000 U/die (282 [LE 1, RCT]; 283 [LE 4, position]). Anche se mancano ancora studi di LE 1 per tutti gli oligoelementi e le vitamine, la raccomandazione riguardante il deficit di oligoelementi e il suo trattamento è stata innalzata a grado A in relazione al consenso degli esperti.

Raccomandazione 34 (56/92). Il NRS 2002 è uno strumento validato per identificare i pazienti che trarranno beneficio dal supporto nutrizionale (284 [LE 3, SS]). La NP è riservata a quei pazienti che hanno necessità di supporto nutrizionale, ma non sono in grado di soddisfare le richieste per via enterale. Il momento per iniziare il supporto nutrizionale dipende dal quadro clinico ed è stato oggetto di numerose recenti CPG (285 [LE 4, CPG]; 286 [LE 4, N-E]; 287 [LE 4, CPG]). L’applicazione di queste raccomandazioni di CPG basata sulle prove di evidenza ai pazienti sottoposti a chirurgia bariatrica deriva dall’estrapolazione dei dati ottenuti dai pazienti obesi in terapia intensiva (288 [LE 4, revisione]) e da limitate revisioni e case report, soprattutto di pazienti con perdite post-operatorie (289 [LE 4, revisione]; 290 [LE 4, N-E]; 291 [LE 3, SS]).

Raccomandazione 35 (57). Questa raccomandazione è in accordo con le CPG AACE del 2011 sul programma di trattamento integrato per il diabete (153 [LE 4, CPG]).

Raccomandazione 36 (58-61). Le CPG AACE del 2011 sul programma di trattamento integrato per il diabete (153 [LE 4, CPG]) e la revisione di Schlienger et al. (292 [LE 4, revisione]) hanno modificato le raccomandazioni sugli obiettivi di controllo glicemici per i pazienti ricoverati e ambulatoriali. Dopo la chirurgia bariatrica, si può perseguire con sicurezza uno stretto controllo glicemico iniziale nel paziente ricoverato, ma mancano ancora studi sugli esiti e quindi non si possono ancora dare raccomandazioni formalizzate (293 [LE 3, SS]). Per il trattamento dell’iperglicemia dopo l’intervento, si può prendere in considerazione la metformina, ma con la cautela necessaria nei pazienti con riduzione di GFR, per il potenziale rischio di acidosi lattica (153 [LE 4, CPG]; 294 [LE 2, PCS]; 295 [LE 2, NRCT]). I dati sono insufficienti per l’utilizzo post-operatorio delle incretine, ma questi farmaci possono essere utili per ottenere gli obiettivi glicemici e ponderali (296 [LE 3, SCR]).

Raccomandazione 38 (64). L’utilizzo post-operatorio di CPAP migliora i gas arteriosi e riduce la necessità di intubazione (297 [LE 4, revisione]). I dati NSQIP del 2006-2008 recentemente pubblicati dimostrano che le complicanze polmonari post-operatorie (polmonite e insufficienza respiratoria) possono essere predette da vari fattori di rischio, costituiscono un quinto di tutte le complicanze e aumentano significativamente la mortalità a 30 giorni post-chirurgia bariatrica (298 [LE 3, SS]). Casistiche retrospettive monocentriche hanno dimostrato che la CPAP post by-pass gastrico non aumenta le deiscenze anastomotiche (299 [LE 3, SS]).

Raccomandazione 39 (65/66). Anche se l’evidenza non è di alto livello, è stato dimostrato il beneficio di una profilassi anti-trombotica prolungata dopo la dimissione in pazienti selezionati ad alto rischio. Questa strategia dovrebbe essere implementata sulla base della valutazione individuale dei fattori di rischio, compresi TEV, livello di attività al momento della dimissione e complicanze emorragiche (300 [LE 4, CPG]; 301 [LE 3, SS]; 302 [LE 2, PCS]). I dati BOLD hanno dimostrato che il 73% degli eventi TEV si verifica dopo la dimissione (303 [LE 3, SS]). La temporizzazione a 24 ore è in accordo con il Surgical Care Improvement Project. L’utilizzo profilattico di un filtro cavale è controverso, poiché esistono dati che dimostrano come il dispositivo non prevenga gli eventi trombo-embolici nei pazienti sottoposti a chirurgia bariatrica e possa addirittura provocare ulteriori complicanze. Lo studio collaborativo Michigan Bariatric (su 542 pazienti sottoposti a RYGB) ha osservato che il posizionamento profilattico di un filtro cavale non ha diminuito le complicanze TEV-correlate, le complicanze gravi o la morte (OR = 2.49; IC95% 0.99-6.26) (304 [LE 3, SS]). Il filtro cavale non ha migliorato gli esiti in nessun sottogruppo di pazienti e nel 57% dei casi di morte o disabilità permanente c’erano state EP fatale o complicanze correlate al filtro (304 [LE 3, SS]). Inoltre, i dati dello studio BOLD hanno dimostrato l’aumento del rischio di TEV nei pazienti portatori di filtro cavale (HR 7.66, IC95% 4.55-12.91) (303 [LE 3, SS]).

Raccomandazione 40 (67-71). Il principale aggiornamento riguarda le fistole dopo LSG (305 [LE 3, CCS]; 306 [LE 3, SS]; 307 [LE 2, MNRCT]; 308 [LE 3, CCS]; 309 [LE 4, revisione]; 310 [LE 4, N-E]; 311 [LE 4, position]). La prevalenza variabile di questa complicanza nei lavori citati (da 0 a 12%, con rischio aumentato associato a BMI maggiore e dimensioni minori della sonda di calibrazione gastrica) rappresenta un punto nodale nel processo decisionale riguardante scelta della procedura bariatrica, tecnica e struttura. Ci sono nuove revisioni riguardanti la gestione clinica delle fistole, ma non è cambiato niente per quanto riguarda il sospetto clinico, la diagnosi e l’esplorazione precoce. Di recente, alla deiscenza di anastomosi intestinale è stato associato un elevato livello di PCR al 2° giorno post-RYGB (312 [LE 3, SS]). La TC fornisce quelle informazioni non ottenibili dalla radiologia tradizionale, riguardanti la linea di sutura dello stomaco escluso e la digiuno-digiunostomia (305 [LE 3, CCS]; 313 [LE 3, SS]; 314 [LE 3, SS]).

Raccomandazione 41 (72-75). L’incidenza di RML post-operatoria (CK >1000 IU/L) varia dal 7% al 30.4% (315 [LE 2, PCS]; 316 [LE 1, RCT]; 317 [LE 2, PCS]). L’idratazione ev è efficace come trattamento, ma non come misura preventiva (316 [LE 1, RCT]). L’aumentata incidenza di RML si associa a BMI estremo (> 55-60 kg/m2) e interventi di by-pass (vs LAGB) (315 [LE 2, PCS]; 261 [LE 2, PCS]). In queste categorie a rischio maggiore può essere utile il dosaggio post-operatorio routinario di CK (316 [LE 1, RCT]; 317 [LE 2, PCS]).


 

Domanda 6: Qual è il follow-up ottimale dopo la chirurgia bariatrica?

Raccomandazione 42 (78-83/85/88). Nei pazienti sottoposti a LAGB (ma non in quelli sottoposti a RYGB) l’adesione al programma di follow-up (< 25% di appuntamenti mancati rispetto a > 25%) si associa a maggior perdita del peso in eccesso (318 [LE 3, SS]). Questo è in accordo con i dati di Shen et al. (319 [LE 3, SS]), secondo cui la frequenza del follow-up ha maggior impatto sul calo ponderale nei pazienti sottoposti a LAGB rispetto a quelli trattati con RYGB. Dixon et al. (320 [LE 3, SS]) hanno osservato un minor calo ponderale nei pazienti sottoposti a LAGB che eseguivano meno di 13 visite in 2 anni. Dati simili sono stati osservati in pazienti motivati dall’aspetto fisico (specialmente giovani donne) ma non c’erano associazioni con la propensione al cambiamento. In un’altra revisione retrospettiva di pazienti sottoposti a LAGB, Weichman et al. (321 [LE 3, SS]) hanno rilevato minor perdita del peso in eccesso nei pazienti che eseguivano meno di 7 visite/anno per il follow-up (rispetto a quelli con ≥ 7 visite/anno).
BED e grazing si associano con calo ponderale inadeguato o recupero ponderale dopo RYGB (322 [LE 3, SS]). In uno studio prospettico, Rutledge et al. (323 [LE 2, PCS]) hanno trovato che la presenza di 2 o più condizioni psichiatriche si associava a calo ponderale inadeguato o recupero ponderale dopo LAGB o RYGB. Per evitare calo ponderale inadeguato o recupero ponderale, bisogna ricercare i fattori di rischio, come disturbi persistenti del comportamento alimentare e comorbilità psichiatriche, e implementare poi una strategia di auto-monitoraggio nei pazienti a rischio maggiore (324 [LE 3, SS]). Il trattamento nutrizionale del recupero ponderale dopo RYGB (con circa 16 Kcal/kg/die, basso carico glicemico, 45% di carboidrati, 35% di proteine, 20% di grassi, 3 porzioni/die di latticini, 15 g/die di supplementi di fibre e supplementi di oligoelementi per evitarne il deficit) può essere coronato da successo (325 [LE 2, PCS]). Sebbene il calo ponderale inadeguato o il recupero ponderale dopo le procedure di LAGB possano essere spiegati da differenti meccanismi, la conversione a RYGB sembra efficace per entrambe le indicazioni, almeno a breve termine (entro i 12 mesi) (326 [LE 2, PCS]). Nei pazienti con recupero ponderale dopo RYGB, la revisione chirurgica ha più successo se effettuata entro i 5 anni dal primo intervento (327 [LE 3, SS]). Kellogg (328 [LE 4, revisione]) ha recentemente riesaminato le procedure di revisione della chirurgia bariatrica. Ulteriori revisioni sulle strategie di follow-up nutrizionale e metabolico sono state prodotte da Ziegler et al. (329 [LE 4, revisione]) e Koch & Finelli (330 [LE 4, revisione]).

Raccomandazione 43 (84). Ceppa et al. (331 [LE 3, CCS]) e Cui et al. (332 [LE 3, CCS]) hanno prodotto algoritmi aggiornati per la valutazione e il trattamento dell’ipoglicemia post-prandiale dopo chirurgia bariatrica. I parametri discriminanti usati in questi algoritmi sono sintomi specifici di ipoglicemia e dumping, risposte vasomotorie e glicemiche al carico orale di glucosio e test formali con il digiuno prolungato di 72 ore per la diagnosi di insulinoma (331 [LE 3, CCS]); (332 [LE 3, CCS]). Gli interventi per NIPHS comprendono terapie farmacologiche (octreotide [332 [LE 3, CCS]; 333 [LE 3, SCR]], diazossido [332 [LE 3, CCS]; 334 [LE 3, SCR]], acarbosio [333 [LE 3, SCR]] e calcio-antagonisti [332 [LE 3, CCS]; 335 [LE 3, SCR]]) e procedure chirurgiche (restrizione gastrica (280 [LE 2, PCS]) e pancreasectomia (336 [LE 2, PCS]; 337 [LE 3, SCR])).

Raccomandazione 44 (86). Molti pazienti sottoposti a chirurgia bariatrica hanno conoscenze e convinzioni errate riguardo all’attività fisica. Questo argomento deve essere affrontato, mettendo in luce tipi e benefici di attività fisica da praticare prima e dopo l’intervento (338 [LE 2, PCS]; 339 [LE 2, PCS]). In uno studio retrospettivo su 148 pazienti sottoposti a RYGB, l’attività fisica post-operatoria si associava a maggior perdita del peso in eccesso (OR 3.5; p < 0.01) (340 [LE 3, SS]), risultati confermati anche da Hatoum et al. (341 [LE 2, PCS]). In uno studio non randomizzato su 15 pazienti post-RYGB, un programma di esercizi di 75 minuti (riscaldamento cardio-vascolare + esercizi di forza + esercizi di resistenza) per 3 volte alla settimana per 12 settimane preveniva la riduzione di forza muscolare statica e dinamica che si osservava nei controlli (342 [LE 2, NRCT]). In un RCT su 21 pazienti post-RYGB, 12 settimane di allenamento aerobico si associavano a miglioramento della funzione autonomica cardiaca e della capacità polmonare funzionale (343 [LE 1, RCT]). In un altro RCT su 33 pazienti sottoposti a RYGB o LAGB, 12 settimane di esercizio intensivo (fino a 1 ora/die di attività fisica moderata con aumento di attività fisica leggera addizionale) si associavano ad aumento del metabolismo basale, miglioramento della tolleranza glicidica e aumento della buona forma fisica (344 [LE 1, RCT]).
In una metanalisi Egberts et al. (345 [LE 2, MNRCT]) hanno osservato come i pazienti sottoposti a chirurgia bariatrica che partecipano a un programma di esercizi strutturato, ottengono un calo ponderale medio standardizzato maggiore di 3.62 kg rispetto a quelli che fanno solo esercizi minimi. In un’altra metanalisi Livhits et al. (346 [LE 2, MNRCT]) hanno dimostrato gli effetti benefici dell’esercizio post-operatorio, dove molti degli studi analizzati prevedevano oltre 30 minuti/die di attività fisica moderata. Questi dati sono in accordo con la metanalisi di Jacobi et al. (347 [LE 2, MNRCT]).

Raccomandazione 45 (87). Alcuni studi empirici e una metanalisi hanno dimostrato miglioramento del calo ponderale nei pazienti che frequentano gruppi di sostegno dopo la chirurgia bariatrica (348 [LE 2, MNRCT]; 349 [LE 3, SS]). La correlazione positiva fra la partecipazione a gruppi di sostegno e il calo ponderale è stata riportata sia nei pazienti sottoposti a RYGB (340 [LE 3, SS]; 350 [LE 3, SS]) che in quelli dopo LAGB (351 [LE 3, SS]). Uno studio in pazienti sottoposti a LAGB ha dimostrato una correlazione lineare fra il numero di gruppi frequentati e il calo ponderale, anche dopo aggiustamento per il BMI basale (352 [LE 3, SS]).

Raccomandazione 47 (96). In uno studio trasversale su 2 coorti (prima e dopo 12 mesi da RYGB) Gomez et al. (353 [LE 3, ST]) hanno osservato che la BMD aveva una correlazione positiva con la massa magra, sia pre-intervento che post-intervento, e con la massa grassa pre-intervento. Gli autori rilevavano però come i meccanismi causali che legano composizione corporea, BMD e assi neuro-ormonali rimangano complessi e richiedano ulteriori studi. Anche riguardo alla perdita ossea post-intervento a livello femorale, i dati della DXA non sono conclusivi su aumentata incidenza di osteoporosi e aumentato rischio di frattura (354 [LE 4, revisione]). Queste limitazioni sono ulteriormente aggravate dagli estremi di peso riportati dalla maggior parte delle tabelle DXA (fino a un massimo di 110-125 kg), anche se apparecchi più recenti e più larghi possono essere utilizzati in soggetti fino a 205 kg (355 [LE 4, revisione]). Nello screening pre-operatorio e nella sorveglianza post-operatoria rimane comunque la possibilità di utilizzare gli apparecchi che determinano la BMD a livello dell’avambraccio.

Raccomandazione 49 (101/102). Dopo RYGB e BPD-DS si osserva iperossaluria enterica correlata a malassorbimento di grassi (356 [LE 2, PCS]). Le strategie terapeutiche per affrontare l’iperossaluria nei pazienti sottoposti a chirurgia bariatrica comprendono supplementazione di calcio, aumento dell’idratazione, riduzione degli ossalati nella dieta e aderenza a una dieta ipolipidica (356 [LE 2, PCS]). In un RCT controllato vs placebo in pazienti sottoposti a RYGB, Sakhaee et al. (357 [LE 1, RCT]) hanno dimostrato che supplementi di potassio (80 mEq), calcio (800 mg) e citrato (100 mEq) inibivano l’aggregazione degli ossalati. È stato anche dimostrato che alcuni probiotici (p.e. VSL#3) sono in grado di ridurre l’assorbimento di ossalati nei pazienti sottoposti a chirurgia bariatrica (358 [LE 2, PCS]), come pure di ridurre la crescita batterica eccessiva, aumentare la disponibilità di B12 e forse, attraverso l’alterazione del microbiota intestinale, aumentare il calo ponderale (359 [LE 1, RCT]).

Raccomandazione 54 (113-116). Una metanalisi di RCT per il trattamento del deficit di B12 ha concluso che la somministrazione orale di B12 (1000-2000 mg/die) era altrettanto efficace dell’intramuscolare nell’ottenere risposte neurologiche ed ematologiche a breve termine (360 [LE 1, MRCT]).

Raccomandazione 58 (122-123). Il deficit di zinco si rileva in circa il 9% dei pazienti prima dell’intervento di chirurgia bariatrica e dal 42% (RYGB) al 92% (BPD-DS) dei casi dopo l’intervento (361 [LE 3, SS]). Dopo RYGB si osservano alterazioni dei marcatori di assorbimento di zinco (e ferro), confermando la necessità di monitorare questi analiti in questa situazione (251 [LE 3, SS]; 253 [LE 3, SS]; 362 [LE 2, PCS]).

Raccomandazione 59 (nuova). In circa il 51-68% dei pazienti sottoposti a BPD si osservano bassi livelli di cupremia fino a 4 anni dopo l’intervento (251 [LE 3, SS]; 253 [LE 3, SS]). Questi dati sono in contrasto con quelli osservati dopo RYGB, in cui il deficit si osserva solo in circa il 4% dei casi fino a 5 anni (253 [LE 3, SS]). Il deficit di rame a più breve scadenza (5 anni) si associa a riduzione di leucociti e granulociti, ma non con evidenza clinica di disordini ematologici o neurologici (253 [LE 3, SS]).

Raccomandazione 60 (124-129). Il deficit di tiamina nei pazienti sottoposti a chirurgia bariatrica si associa a nausea cronica e vomito. Però, Lakhani et al. (363 [LE 3, SS]) hanno rilevato che nei pazienti sottoposti a RYGB che sviluppano deficit di tiamina c’è evidenza di crescita batterica eccessiva nel tenue. Questa situazione è responsiva alla somministrazione di tiamina 100 mg x 2/die po per 2 mesi (in media) e antibiotici (metronidazolo, amoxicillina, o rifamixina somministrati per 7-10 giorni al mese, in media per 2 mesi). Gli autori hanno concluso che la crescita batterica eccessiva impedisce l’assorbimento di tiamina e altri nutrienti.

Raccomandazione 61 (130). Dopo la chirurgia bariatrica è ben documentato un miglioramento del quadro lipidico circolante, di natura multi-fattoriale: non solo calo ponderale ma anche assorbimento gastro-intestinale e modificazioni dietetiche. Anche se la base di evidenza è abbastanza limitata (364 [LE 3, SS]), è da sottolineare la necessità di continuare l’assunzione di farmaci ipolipemizzanti, in particolare statine, a meno che non siano più necessari o non sia possibile assumerli per sintomi gastro-enterici.

Raccomandazione 62 (131). Dopo alcune settimane da RYGB si osserva un calo della pressione sistolica e diastolica, che continua fino a un anno (365 [LE 2, PCS]). Un PCS non accoppiato con un follow-up di 3.4 anni ha dimostrato un significativo miglioramento nelle componenti della sindrome metabolica, ipertensione compresa, nel gruppo sottoposto a chirurgia bariatrica vs il gruppo con un programma di calo ponderale farmacologico (RR 0.59) (366 [LE 2, PCS]). Nonostante questi risultati, le modificazioni pressorie correlate a obesità e chirurgia bariatrica sono complesse. Come per la raccomandazione 61 riguardante le statine, anche gli anti-ipertensivi non dovrebbero essere sospesi dopo l’intervento, a meno che non siano evidentemente inutili (72 [LE 3, SS]). Lo studio SOS (367 [LE 2, PCS]) e recenti RCT (38 [LE 1, RCT]; 39 [LE 2; RCT]; 40 [LE 1, RCT]; 41 [LE 1, RCT]) non sono riusciti a dimostrare miglioramenti importanti o duraturi della pressione (368 [LE 4, N-E]). Inoltre, alcuni determinanti della pressione, come l’attività reninica plasmatica e l’attività simpatica muscolare, cadono con il bilancio energetico negativo ma risalgono rapidamente con la stabilizzazione del peso (369 [LE 2, PCS]).

Raccomandazione 63 (132-135/138). Tra 290 pazienti sottoposti a chirurgia bariatrica, la stipsi era più frequente dopo LAGB, mentre feci liquide e flatulenza maleodorante erano più frequenti dopo BPD e RYGB (in quest’ordine) (370 [LE 3, SS]).

Raccomandazione 64 (136/137). L’uso di FANS si associa a perforazione di ulcere gastriche e marginali dopo RYGB (371 [LE 3, SS]; 372 [LE 3, SS]).

Raccomandazione 65 (139-141). Nel caso di dolore addominale cronico dopo chirurgia bariatrica, la procedura di scelta è l’endoscopia, che può anche consentire la rimozione di corpi estranei (con immediato successo sintomatologico nel 71% dei casi di uno studio) (373 [LE 3, SS]). Non esistono evidenze a sostegno del test per Helicobacter Pylori nella valutazione post-operatoria di sintomi o complicanze gastro-intestinali.

Raccomandazione 66 (142). Casistiche retrospettive e singoli case report hanno dimostrato l’efficacia della revisione chirurgica per calo ponderale insufficiente quando la tasca gastrica non risulti completamente separata dallo stomaco escluso dopo un intervento di RYGB (fistola gastro-gastrica, rottura della linea di graffe metalliche) (374 [LE 3, SS]; 375 [LE 3, SS]; 376 [LE 3, SS]; 377 [LE 3, SCR]; 378 [LE 3, SCR]; 379 [LE 3, SCR]). In casi selezionati possono essere efficaci e meno rischiose di una revisione chirurgica alcune procedure endo-luminali, come plicatura e sutura endoscopica per le fistole gastro-gastriche e il cedimento delle graffe. Poiché la strumentazione necessaria e le abilità endoscopiche richieste per eseguire queste procedure endo-luminali non sono ampiamente disponibili, queste procedure sono considerate ancora sperimentali (380 [LE 3, SS]; 381 [LE 3, SS]; 382 [LE 3, CCS]; 383 [LE 3, SCR], 384 [LE 3, SCR]).

Raccomandazione 68 (145/146). L’ecografia è la procedura utilizzata abitualmente per evidenziare la formazione di calcoli della colecisti dopo chirurgia bariatrica (385 [LE 4, revisione]). In uno studio di coorte comparativo la colecistectomia profilattica si è dimostrata efficace nel prevenire le complicanze colecistiche post-RYGB (386 [LE 2, PCS]). Una metanalisi di 5 RCT con 521 pazienti ha concluso che l’acido ursodesossicolico (300-1200 mg/die) riduce significativamente la formazione di colelitiasi dopo la chirurgia bariatrica (387 [LE 1, MRCT]).

Raccomandazione 69 (147/148). La terapia con rifamixina dà sollievo sintomatologico nella sindrome del colon irritabile e può essere presa in considerazione nei pazienti post-BPD i cui sintomi siano correlabili a crescita batterica eccessiva (388 [LE 1, RCT]). I probiotici possono ridurre tale fenomeno e stimolare il calo ponderale nei pazienti sottoposti a RYGB (359 [LE 1, RCT]).

Raccomandazione 70 (R149-152). Rimandare la riparazione definitiva di un’ernia asintomatica dipende dal giudizio clinico relativo allo stato clinico del paziente e alla complessità della riparazione. In uno studio la riparazione di un’ernia ventrale contemporanea all’intervento di RYGB si è associata a ostruzione del tenue e/o prolungamento del ricovero (389 [LE 3, SS]). Uno studio successivo ha invece dimostrato la sicurezza della riparazione erniaria con rete insieme a RYGB o LSG (390 [LE 3, SS]). La sfida diagnostica delle ernie interne e delle ostruzioni del tenue dopo RYGB è rappresentata dalla vaghezza dei sintomi riportati e dalla scarsa capacità di visualizzazione delle tecniche di diagnostica per immagini in questo ambito, entrambe dipendenti dalle alterazioni dell’anatomia gastro-intestinale (391 [LE 3, SS]).

Raccomandazione 71 (R153-156). Le procedure di chirurgia plastica addominale dopo la chirurgia bariatrica sono associate a miglioramento del benessere soggettivo e della qualità di vita (392 [LE 3, SS]). Però l’addomino-plastica post-chirurgia bariatrica ha un tasso complessivo di complicanze del 21% (393 [LE 3, SS]). Esistono procedure alternative alla classica resezione per lassità cutanea post-chirurgia bariatrica. È stato segnalato che l’addomino-plastica verticale, potenzialmente più lunga, ha minor tasso di complicanze e migliori risultati sintomatici e cosmetici (394 [LE 3, SS]). Nei pazienti che hanno ancora BMI > 30 kg/m2, è stata usata una variante con incisioni laterali alte (395 [LE 3, SS]). L’addomino-plastica circonferenziale è un’altra procedura sicura ed efficace dopo la chirurgia bariatrica (396 [LE 3, SS]). In quasi tutte le pazienti dopo chirurgia bariatrica c’è indicazione alla mastopessi (397 [LE 3, SS]). In una revisione retrospettiva van der Beek et al. (398 [LE 3, SS]) hanno rilevato un basso tasso di complicanze se il peso è rimasto stabile e vicino alla normalità per 3 mesi, il che succede di solito a 12-18 mesi di distanza dall’intervento bariatrico.


 

Domanda 7: Quali sono i criteri per il ricovero ospedaliero dopo la chirurgia bariatrica?

Raccomandazione 72 (158-162). Il tasso di nuovi ricoveri entro 30 giorni dalla dimissione è del 5.8% dopo RYGB e dell’1.2% dopo LAGB. I maggiori predittori di nuovo ricovero sono per RYGB il prolungamento del primo ricovero (OR 2.3), la chirurgia laparotomica (OR 1.8) e lo pseudotumor cerebri (OR 1.6); per tutti gli interventi il prolungamento del primo ricovero (OR 2.1), l’anamnesi di TEV o EP (OR 2.1), l’asma (OR 1.5) e l’OSA (OR 1.5) (399 [LE 2, PCS]). In un altro studio il nuovo ricovero dopo RYGB si associava a possesso di assicurazione pubblica, infezione della ferita, malessere e complicanze tecniche (400 [LE 3]).

Raccomandazione 73 (163). L’incidenza complessiva di re-interventi a lungo termine per fallimento in chirurgia bariatrica varia fra il 5% e il 50% (401 [LE 4, revisione]). Ad esempio, l’intervento di RYGB in seconda battuta dopo LAGB è sicuro ed efficace, ma ottiene un calo ponderale in media minore rispetto a RYGB eseguito in prima battuta (402 [LE 3, SS]). Sono stati pubblicati numerosi case report e piccole casistiche, ma ad oggi non ci sono RCT che siano d’aiuto nel processo decisionale sulla revisione della chirurgia bariatrica.

Raccomandazione 74 (164). Brolin e Asad (396 [LE 3, SS]) hanno prodotto una revisione retrospettiva di 2573 interventi primari di chirurgia bariatrica e 252 procedure di revisione (di cui 13 con ripristino dello status quo ante). Il razionale per tale ripristino era vomito o diarrea incoercibili, abuso di sostanze e complicanze metaboliche (403 [EL3, SS]). In circa il 50% dei casi si è potuto evitare l’intervento di ripristino con l’educazione del paziente e il follow-up (403 [LE 3, SS]).


 

Conflitti di interesse

Jeffrey I. Mechanick, MD: onorari per conferenze e sviluppo di programmi per Abbott Nutrition.

Daniel B. Jones, MD, MS: consulente Allurion.

W. Timothy Garvey, MD: oratore per Merck; membro del comitato scientifico di Daiichi-Sanyo, Vivus, Alkermes, Liposcience, Tethys Bioscience; ricerche per Merck, Amylin, Weight Watchers.

Scott Shikora, MD: consulente per Baxter Healthcare e EnteroMedics; stock options per pregressi lavori di consulenza per GI Dynamics,.

John B. Dixon, MBBS, PhD, FRACGP, FRCPEdin: consulente per Allergan Inc. e Bariatric Advantage Inc.; membro del comitato scientifico di OPTIFAST(R), Nestle Australia; sviluppo di materiale formativo e oratore per iNova Pharmaceuticals; Istituzioni hanno ricevuto assistenza per la ricerca da Allergan Inc. e Nestle Australia.

Robin Blackstone, MD: investigatore principale per Enteromedics PI e consulente per Johnson and Johnson.

Alan Garber, MD: consulente per Novo Nordisk, Daiichi Sankyo, Merck, Takeda, Santarus, LipoScience, Boehringer Ingelheim, Tethys, Lexicon, Vivus; membro del comitato scientifico di Novo Nordisk, Daiichi Sankyo, Merck, Takeda, LipoScience, Boehringer Ingelheim; oratore per Merck, Novo Nordisk, Santarus, Daiichi Sankyo.

Stacy Brethauer, MD: consulente e membro del comitato scientifico di Ethicon Endo-Surgery.

David B. Sarwer, PhD: consulente per Allergan, BaroNova, EnteroMedics, Ethicon Endo-Surgery, Galderma.

Bruce Wolfe, MD: investigatore per EnteroMedics.

Adrienne Youdim, MD; Daniel L. Hurley, MD; M. Molly McMahon, MD; Leslie J. Heinberg, PhD; Robert Kushner, MD; Ted Adams, PhD, MPH; George Blackburn, MD, PhD; and Christopher D. Still, DO, non riferiscono potenziali conflitti di interesse.


 

Ringraziamenti

Revisori: Robin Blackstone, MD: Past President di ASMBS; George Blackburn, MD, PhD: Co-Chair, Harvard Medical School, Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, MA; Alan Garber, MD: Departments of Medicine, Biochemistry and Molecular Medicine and Molecular and Cellular Biology, Baylor College of Medicine, Houston, TX; David B. Sarwer, PhD: Professor of Psychology, Departments of Psychiatry and Surgery and Director, Clinical Services, Center for Weight and Eating Disorders, Perelman School of Medicine at the University of Pennsylvania, Philadelphia, PA; Bruce Wolfe, MD: Professor of Surgery, Oregon Health and Science University, Portland, OR; Christopher D. Still, DO: Medical Director, Center for Nutrition & Weight Management; Director, Geisinger Obesity Institute, Geisinger Health Care System, Danville, PA.

 

Avvertenza

Le linee guida per la pratica clinica di AACE, TOS e ASMBS sono sviluppate sistematicamente per assistere i professionisti sanitari nel prendere decisioni relative a specifiche situazioni cliniche. La maggior parte del loro contenuto si basa su revisioni della letteratura. Nelle aree grigie si è applicato il giudizio clinico. Queste linee guida sono un documento di lavoro che riflette lo stato dell’arte al momento della pubblicazione. Poiché sono previsti rapidi cambiamenti su questo argomento, sono inevitabili revisioni periodiche. Incoraggiamo quindi i professionisti a utilizzarle insieme al miglior giudizio clinico. Le raccomandazioni qui contenute potrebbero non essere appropriate in ogni situazione. Qualunque decisione presa dai clinici nell’applicarle deve essere inserita nel contesto delle risorse locali e delle circostanze individuali del paziente.


 

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COMMENTO A LINEE GUIDA AACE-TOS-ASMBS 2013

Giuseppe M Marinari

 

Le linee guida redatte da endocrinologi, obesologi e chirurghi dell’obesità nordamericani hanno avuto un grande impatto sulla pratica clinica della chirurgia bariatrica un po’ ovunque nel mondo. Leggendole rigo per rigo si capisce quanta multidisciplinarietà vissuta ci sia alle spalle: vengono infatti affrontati i problemi più diversi, dal sospetto di m. di Cushing nella valutazione pre-operatoria al sospetto di deiscenza anastomotica nel malato operato, e le raccomandazioni che ne conseguono sono tutte rigorosamente basate sulla EBM. Sono quindi uno strumento utilissimo, sia per chi la bariatrica già la pratica sia per chi si accinge a cominciare.
La chirurgia dell’obesità continua a espandersi nei numeri: a parte gli USA, dove le procedure sono in plateau da un po’ di tempo (circa 300.000 procedure/anno), altri paesi stanno raggiungendo numeri elevati se rapportati alla popolazione (Francia, Spagna, Brasile, Benelux, Australia, Nuova Zelanda, solo per citarne alcuni, mentre è difficile avere un’idea sui numeri asiatici, dove la chirurgia dell’obesità è in fortissima crescita, parimenti ai dati sul diabete tipo 2). In molti dei paesi leader in chirurgia bariatrica (vedi sopra) le linee guida nordamericane 2013 sono a loro volta citate nelle linee guida delle società locali, quando non direttamente adottate come ufficiali anche in quei paesi (è il caso di Australia e Nuova Zelanda).
L’Italia non sta vivendo un periodo brillante in senso generale, e questo può essere trasferito anche alla chirurgia dell’obesità. Negli anni ’80 e ’90 eravamo considerati un paese leader in bariatrica: oggi i nostri numeri non ci pongono di certo fra le prime nazioni in Europa (8000 interventi/anno, numero stabile da tempo, contro ad esempio i 40.000 interventi/anno della Francia), ed altre nazioni con numeri simili ai nostri (ad esempio la Gran Bretagna) ci stanno superando nel campo dell’education e della produzione scientifica. La traduzione di queste linee guida, così chiare e così pratiche, potrebbe aiutare a risolvere tanti dubbi e incertezze (in medici, amministratori e malati) e permettere quindi di ampliare l’attività dei centri già esistenti o di farne nascere di nuovi, con l’ambizione che l’aumento dei volumi porti come è naturale a un’assistenza migliore (minori complicazioni e minori costi), con una conseguente maggiore accettazione del nostro lavoro e anche con la possibilità di tornare ad essere voce leader anche in campo scientifico.
Vorrei aggiungere alcuni scarni commenti pratici alle 74 raccomandazioni di queste linee guida.

  • Nelle nuove procedure ancora considerate sperimentali sono riportate la plicatura gastrica, la neuro-modulazione e le procedure endoscopiche. La prima (plicatura gastrica) rispetto a solo due anni fa sta perdendo slancio: è un intervento in effetti economico rispetto ad altre procedure e si pensava fosse anche più sicuro, però recenti pubblicazioni hanno evidenziato calo ponderale deludente, complicazioni chirurgiche e tasso di revisioni a distanza elevato (1-4). La neuro-modulazione è in stato osservazionale da ormai 15 anni, i costi sono molto elevati e i risultati per ora deludenti. Le procedure endoscopiche sembrano potere essere il futuro almeno per parte della popolazione obesa, ma è notizia di pochi giorni fa che un prodotto endoscopico che stava entrando nella pratica clinica (Endo-Barrier) è stato per ora ritirato dalla ditta produttrice, perché gravato da un alto tasso di ascessi epatici.
  • Nella raccomandazione 32 viene riportata la necessità di introito di almeno 60 g/die di proteine nel follow-up di un intervento bariatrico. È giusto sottolineare come le quantità di cibo che possono essere introdotte nei primi mesi dopo bendaggio gastrico, sleeve gastrectomy e by-pass gastrico sono minime: per raggiungere tale quota è allora necessario rivolgersi ad integratori, che sono solitamente di gusto poco gradevole e il cui costo è completamente a carico del malato.
  • Nella raccomandazione 36 viene affrontato un argomento fondamentale: la gestione della terapia anti-diabetica dopo intervento bariatrico. È uno dei tanti momenti di massima interazione fra paziente, endocrinologo e chirurgo: come è noto, il rapido calo di peso, lo stato di semi-digiuno e le modificazioni entero-ormonali portano dopo chirurgia bariatrica a rapida modifica delle necessità di terapia, con necessità di frequenti contatti fra malato ed endocrinologo.
  • Nella raccomandazione 42 si parla di ingrandimento della “tasca gastrica”: per i non addetti ai lavori, la “tasca gastrica” è quella parte di stomaco ristretto, subito sotto-cardiale e in continuità con l’esofago. È presente nel bendaggio gastrico (la parte che sta al di sopra del bendaggio), nel by-pass gastrico (è la piccola porzione di stomaco separata dallo stomaco escluso e anastomizzata all’intestino), e anche nella sleeve gastrectomy (è in pratica il tubulo gastrico, cioè la sleeve nella sua interezza).
  • Nelle raccomandazioni 73 e 74 viene affrontato in poche righe un capitolo enorme della chirurgia bariatrica, e cioè quello della necessità di revisione (= re-intervento) a medio-lungo termine per eccesso di effetto o per insufficiente calo ponderale. In pratica si tratta del 10-20% dell’attività chirurgica di un buon centro, che non si dedichi cioè solo alle cose “facili”. La chirurgia di revisione è malvista per vari motivi: le complicazioni chirurgiche attese, in quanto re-interventi, sono maggiori, di pari passo i costi, e spesso il risultato sulla perdita di peso delle seconde procedure non è mai buono quanto quello atteso dopo un primo intervento. Tuttavia, si tratta di persone disperate, che nella loro lunga lotta contro la malattia obesità hanno avuto un periodo di benessere (dopo il primo intervento) e sono poi ricadute, a volte sviluppando comorbilità che prima erano assenti: a nessun’altra malattia si nega una seconda possibilità di cura, perché non dovremmo offrirla a una malattia che per definizione è cronica (5)?

I problemi lasciati irrisolti da queste linee guida (ma nessuna società scientifica ha mai affrontato l’argomento) sono tre. Il primo punto è quale centro o quali chirurghi possono affrontare la chirurgia di revisione. Non parlare di chirurgia revisionale vuol dire non regolamentarla, ed esporre quindi il malato a interventi di chirurgia maggiore in strutture non adeguate o con chirurghi non abbastanza esperti. Il secondo punto è quando eseguire una chirurgia di revisione: se una persona era BMI 45, con la chirurgia è scesa a BMI 30, e dopo 3 anni ora è BMI 36 senza comorbilità, cosa dobbiamo fare? Valgono le stesse linee guida del primo intervento, e cioè dobbiamo aspettare che peggiori almeno fino a BMI 40, oppure ce ne possiamo occupare prima? E se prima, quando? Il terzo infine è il percorso pre-operatorio cui sottoporre il malato prima della revisione: è un punto cruciale anche questo perché non normato, ma nella raccomandazione 74 è scritto chiaramente che un buon counselling multidisciplinare (nutrizionale, psicologico e chirurgico) riduce di una buona parte la necessità di chirurgia revisionale. Per rispondere con opinione personale, non EBM, ai 3 quesiti che ho posto, io trovo che:

  1. la chirurgia di revisione vada fatta solo in ospedali con terapia intensiva, radiologia interventistica o endoscopia operativa e un chirurgo esperto (qualifica possibile forse solo basandosi su un criterio di anni di attività e di procedure bariatriche eseguite);
  2. sia assolutamente necessaria una nuova valutazione multidisciplinare, che abbia l’intenzione dichiarata di capire se ci sia la necessità di nuova chirurgia o se si debbano/possano provare prima altre strade;
  3. infine non abbia senso né medico né deontologico aspettare che una persona torni in stato di malattia severa (BMI > 40 senza comorbilità), ma che, una volta accertata la tendenza al progressivo recupero di peso ed espletata la valutazione collegiale, si possa accedere a nuova procedura chirurgica una volta che il BMI sia 35, o anche inferiore in caso di severe comorbilità (soprattutto diabete, OSAS, pregressa neoplasia mammaria).

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